Topografická anatomie a chirurgická chirurgie (26 stran)

Společný žlučovod (lat. Ductus choledochus) - žlučovod, vytvořený spojením společného jaterního kanálu a cystického žlučovodu.

Společný žlučovod má délku 5 až 7 cm, šířku 2 až 4 cm. Na začátku společného žlučovodu je svěrač Mirizzi, což je svazek kruhových svalů..

Ve společném žlučovodu se rozlišují čtyři části: supradodenální, umístěný nad dvanácterníkem, retro-duodenální, umístěný za horní částí dvanáctníku, retro-pankreatický, ležící mezi hlavou pankreatu a stěnou sestupné části střeva a mezipankreační žlázou, sousedící se sousední žlázou duodenální zeď.

Společný žlučovod se ve většině případů spojuje s pankreatickým kanálkem a otevírá se do lumenu dvanáctníku ve Vaterově bradavce. Před fúzí s pankreatickým kanálem má společný žlučovod svůj vlastní svěrač společného žlučovodu a po fúzi před vstupem do dvanáctníku svěrač Oddi.

1 - žaludek
2 - žlučník
3 - společný žlučovod
4 - pankreatický kanál
5 - duodenum
6 - pankreas

Rozměry společného žlučovodu u dětí

U zdravých dětí má společný žlučovod následující průměrnou velikost:

Žlučovody

Žlučovody jsou soustavou kanálků, které odstraňují žluč z jater a žlučníku do dvanáctníku. Rozlišujte intrahepatické (viz. Játra) a extrahepatické žlučovody.

Obsah

Srovnávací anatomie

Všechny obratlovce, počínaje rybami, mají játra rozdělenou do 2 laloků, žlučníku a extrahepatických žlučovodů: společný jaterní, cystický a společný žlučovod, který proudí do střeva. U některých druhů ryb, ptáků a savců (kopytníků) neexistuje kvůli redukci žlučníku žádný cystický kanál a obecný játra je značně rozšířena. U ostatních druhů ptáků vstupují do střeva cystické a běžné jaterní kanály, aniž by tvořily společný žlučovod; kromě toho v nich, stejně jako u některých kopytníků, žluč z pravého laloku jater vstupuje přes speciální kanál (ductus hepatocysticus) přímo do žlučníku. U savců je počet jaterních kanálů tvořících společný jaterní kanál v souvislosti s dělením jater na anatomicky nezávislé laloky rozdílný.

Embryologie

Záložky extrahepatických žlučovodů u lidí jsou detekovány ve 4. až 5. týdnu. vývoj ve formě epiteliálních kordů obklopených vrstvou nediferencovaného mezenchymu. V tomto případě roste primordium cystického kanálu ze záložky primárního žlučníku a primordium žlučníku a žlučníku roste z jaterního divertikla. Na konci 5. a 6. týdne. vývoj v úchytkách potrubí vytvořil mezery.

V 7. týdnu. Stěna potrubí je tvořena mukózní membránou obloženou: jednořadým válcovým epitelem a mezenchymovou vrstvou obsahující kruhově umístěné buňky podobné hladkým svalům. Do 10. - 11. týdne. nakonec se vytvoří extrahepatické kanály. Rozdíly v intenzitě vývoje a ve směru růstu duktálních kanálků způsobují významnou variabilitu anatomických forem žlučovodů.

Anatomie

Rozlišují se následující extrahepatické žlučovody: dva jaterní kanálky vycházející z jater (viz) a vypouštějící žluč z jeho laloků, obyčejné játra, které jsou výsledkem sjednocení jater, cystické, odkloněné žluči z žlučníku (viz) a společné žluči, které se tvoří propojením běžných jaterních a cystických kanálů.

Jaterní kanály jsou obvykle reprezentovány dvěma: levým a pravým (ductus hepatici sinister et dexter). Levý jaterní kanál dlouhý 1,5 až 2,3 cm, průměr. 0,3-1,1 cm se nachází v jaterním portálu nad portální žílou za čtvercovým lalokem. Skládá se z postranní větve (ramus lat., PNA) pocházející ze segmentů jater II a III, střední větve (ramus med., PNA) pocházející ze segmentu IV a levého kanálu caudate laloku (ductus lobi caudati sinister, PNA), pocházející z levé strany segmentu I. Pravý jaterní kanál 0,5 - 1,3 cm dlouhý, průměr. 0,2 - 1,0 cm, procházející bránou jater nad pravou větev portální žíly, je tvořen z přední větve (ramus mravenec, PNA), která odstraňuje žluč ze segmentů V-VI, zadní větev (ramus post., PNA) - z VII, VIII segmenty a pravý kanál caudate laloku (ductus lobi caudati dexter, PNA), čekající z pravé strany I segmentu. Někdy je společný jaterní kanál vytvořen z několika jaterních kanálků (3-5), přičemž játra zůstávají samy o sobě. Pravděpodobně chybí pravý nebo levý jaterní kanál a odvětvové nebo segmentové kanálky proudí buď do existujícího lobaru (druhá polovina jater) nebo do běžného jaterního kanálu.

Cystický kanál (ductus cysticus) začíná od krku žlučníku, prochází zprava doleva, nahoru a přední a připojuje se ke společnému jaternímu kanálu. Na samém začátku kanálu vede žlučová tepna (a. Cystica) zepředu, což slouží jako vodítko pro operace na žlučníku. Tady za kanálem je správná větev jaterní tepny. Vlevo od kanálu v jaterně-duodenálním vazu jsou pravé jaterní a běžné jaterní kanály. Relativní poloha cystického kanálu a běžného jaterního kanálu se může výrazně lišit (obr. 1), což má praktický význam při chirurgických zákrokech na žlučovodech. Spojení cystických a běžných jaterních kanálků se obvykle vyskytuje v hepato-duodenálním vazu a méně často za dvanáctníkem. Délka cystického kanálu u dospělých je 3–7 cm (průměr 4,5 cm) a průměr. 0,3 - 0,5 cm (průměr 0,35 cm); u dětí od 1 do 7 let je průměrná délka potrubí 2,7 cm, průměr. 0,23 cm au dětí ve věku 7-14 let je délka potrubí průměrně 3,8 cm s průměrem. 0,27 cm.

Společný žlučovod (ductus choledochus), který je tvořen spojením cystických a běžných jaterních kanálků, je rozdělen na 4 části: supradodenální, umístěné nad duodenem (viz), retroduodenální, ležící za horním střevem, retro-pankreatické, umístěné za hlavou pankreatu (viz.) a intramurální, kde kanál šikmo perforuje zadní stěnu sestupné části duodena (obr. 2). Délka sloupce obecného železa je v průměru 6-8 cm, ale jsou zde i kratší (až 2 cm) a delší (až 12 cm), což závisí na úrovni jeho formování; průměr. 0,5 - 1 cm (v průměru 0,65 cm). U dětí mladších 7 let je průměrná délka celkové tělesné hmotnosti 3 cm s průměrem. 0,3 cm, a u dětí ve věku 7-14 let, respektive 5 cm a 0,4 cm. Suprávodenální část obecné položky Zh. (Pars supraduodenalis) dlouhá 0,3-3,2 cm obvykle přechází na pravý okraj hepato-duodenálního vazu napravo od portální žíly, kde je možné pociťovat potrubí při uchopení vazu palcem a ukazováčkem; méně často, kanál leží před portální žílou nebo před jaterní tepnou. Anatomický vztah mezi běžnými jaterními, cystickými a běžnými žlučovody, portální žílou, vlastní jaterní tepnou a jejími větvemi je uveden v tsvetnu. obr. 4-6. Retoduodenální část obecné položky Zh. (Pars retroduodenalis) v průměru 1,5-2 cm dlouhá prochází vpravo od pylorus za horní část dvanáctníku, je vpravo od portální žíly. Retropancreatická část kanálu (pars retropancreatica) dlouhá 2,5-3 cm je umístěna podél zadní pravé plochy sestupné části dvanáctníku za hlavou pankreatu; vlevo a za kanálem je portální žíla. Tato část generála Zh. P. občas leží v tloušťce pankreatické hlavy. Takové rysy vztahu mezi běžným karcinomem pankreatu a hlavou pankreatu umožňují komprimovat kanál a výskyt obstrukční žloutenky v nádorech hlavy žlázy. Intramurální část společného žlučovodu (pars intramuralis) je nejkratší (1,3 - 1,8 cm), perforuje zadní stěnu sestupné části dvanáctníku a otevírá se do ní na velké papile duodena (papilla duodeni major, PNA; papilla Vateri), v rumu se tvoří jaterní ampulka (pankreatická hepatitida, PNA) - společná ústa žlučových cest a slinivky břišní (obr. 3). Někdy se společné žlučovody a pankreatické kanály otevřou na velké papilě se společnou dírou, ale uvnitř ní se oddělí bez vytváření ampulí, nebo jdou samostatně a otevřou se dvěma otvory.

Je možné sloučení generála G. s. Doplňkový kanál slinivky břišní (ductus pancreaticus accessorius). Výše uvedené podrobnosti o vztahu společného žlučovodu a slinivky břišní jsou velmi důležité při analýze příčin poruch vylučování žlučové a pankreatické šťávy do dvanáctníku..

Inovace nesené větvemi jaterního nervového plexu (plexus hepaticus).

Přívod krve do železniční stanice je zajišťován řadou malých kmenů pocházejících z vlastní jaterní tepny a jejích větví. Odtok krve ze stěny potrubí vede do portální žíly. Lymfatická drenáž z pankreatu prochází lymfatickými cévami umístěnými podél potrubí, do jaterních lymfatických uzlin, umístěnými podél portální žíly. Existuje úzký vztah mezi lymfou, cestami slinivky břišní, žlučníku, slinivky břišní a játry..

Histologie

Stěna ženského předmětu se skládá ze 3 membrán: sliznice, svalu a vnější. Sliznice (tunica sliznice) je potažena jednovrstvým (vysokým) prizmatickým epitelem, který má vlastnosti aktivity pinocytózy. Epitelové buňky jsou bohaté na lysozomy a mitochondrie, které jsou koncentrovány hl. arr. v jejich apikální části. Epitel kanálků může funkčně vykonávat jak sekreci (slizniční žlázy žlučovodů), tak resorpci. Existují také pohárkové buňky, jejichž počet se prudce zvyšuje se zánětem kanálů. Povrch sliznice kanálků je do značné míry hladký, ale v některých oblastech tvoří záhyby: spirálový záhyb (plica spiralis) v cystickém kanálu, několik záhybů ve tvaru kapsy v distální části společného kanálu (tyto záhyby ztěžují nebo znemožňují detekci kanálu) z dvanácterníku). Svalová membrána (tunica muscularis) je tvořena svazky buněk hladkého svalstva umístěných hl. arr. spirálně, stejně jako elastická a kolagenová vlákna orientovaná v kruhu a v menší míře v podélných směrech, v důsledku čehož se tento plášť někdy nazývá fibro muscular (tunica fibromuscularis). Obecně je ženská svalová tkáň lépe exprimována a je reprezentována dvěma vrstvami - vnější a vnitřní; mezi nimi leží vegetativní (autonomní) intermusulární nervový plexus obsahující nervové buňky. Při soutoku jaterních kanálků do běžné jaterní koncentrické akumulace svalových vláken tvoří jakýsi svěrač - fyziologický svěrač Mirissi. Zhušťování svalové membrány je zaznamenáno na jiných místech: v cystickém kanálu - při pohybu pryč od krku močového měchýře je obecně slinivka břišní v její intramurální části. Svalový aparát intramurální části obecného ohniska je nejsložitější, kde se rozlišují dva kruhové svěrače - svěrač obecného ohniska (m. Sfingář ductus choledochi, PNA), který se nachází ve stěně dýmky před ampulkou, a svěrač jaterní slinivky břišní (m sfinkter ampullae hepatopancreaticae, PNA). Tyto svěrače ve spojení s svěračem pankreatického kanálu tvoří kombinovaný svěrač popsaný Oddi (R. Oddi). Vnější plášť (tunica externa) potrubí je tvořen volnou, netvořenou pojivovou tkání. Obsahuje cévy a nervy, vaskularizující a inervující kanály.

Fyziologie

Pohyb žluči (viz) v žlučovodech nastává v důsledku sekrečního tlaku v játrech, pohyblivosti žlučníku a závisí na stavu svěračů na krku žlučníku a svěrače jaterní-pankreatické ampulky; na stěnách žlučovodů také záleží. Ačkoli názor, že slinivka břišní se aktivně podílí na pohybu žluči do dvanáctníku peristaltikou, je kontroverzní, mnoho autorů [Mirissi, PL Mirizzi, Wildegans a další] připouští, že svalová vlákna ve stěnách. n. poskytují peristaltiku. Sfinktér Mirissi nepochybně hraje aktivní roli, narušuje zpětný tok žluči během kontrakce žlučníku a vylučuje obsah střeva do gastrointestinálního traktu po aplikaci žlutého střeva. anastomóza.

Metody výzkumu

Podrobná anamnéza a klín, obraz často, bohužel, zcela neodhalí příčiny poruch žlučového systému, a úplná diagnóza onemocnění slinivky břišní je možná pouze na základě důkladného vyšetření pacienta, které někdy musí během operace pokračovat.

Mezi laboratorními metodami výzkumu je důležité duodenální ozvučení (viz), u Kromu lze nalézt známky zánětu Zh. (Leukocyty, buňky epitelu kanálů), nádorové buňky, lamblie a další paraziti. Absence žlučových pigmentů ve stolici může vysvětlit povahu žloutenky. Důležité jsou také různé funkční testy jater (viz. Játra). Pro posouzení stavu železné podšívky jsou však prvořadé radiologické metody vyšetření, včetně rentgenové kinematografie (viz), což umožňuje dynamicky studovat funkci železa..

Rentgenové vyšetření žlučovodů má za úkol identifikovat morfologické a funkční změny v nich pomocí rentgenového snímku: cholegrafie (viz), cholangiografie (viz) a cholecystografie (viz). Získaná data se vyhodnotí porovnáním s klinem, obrázkem nemoci.

V přítomnosti příznaků biliární hypertenze je jedním z hlavních cílů rentgenového vyšetření zjistit příčinu, která zabraňuje odtoku žluči podle těla. Při atresiích těla, doprovázených žloutenkou, systémové osteoporóze, dochází ke zvýšení stínů jater a sleziny na rentgenových snímcích. Laparoskopická cholangiografie (pokud selže, pak cholangiografie na operačním stole) nám umožňuje rozlišit intra- a extrahepatické formy atrézie slinivky břišní s vrozenou hepatitidou. Velká cysta generála Zh. Často dává na roentgenogramu výrazný stín. Když cholegrafie obdrží přímý obrázek generála J. p. A jeho cysty. Vrozené zvětšení intrahepatálních glandulárních lézí je rozpoznáno cholegrafií s tomografií. Identifikace anomálií v počtu Zh. P., a zejména aberantních Zh. P., Stejně jako anomálií v poloze a povaze větvení Zh. P., se provádí pomocí cholangiografie..

Při uznání zranění J. p. Rentgenolu mají výzkumné metody pomocnou hodnotu. Kovová cizí tělesa dávají jasný obraz na konvenčních rentgenových snímcích. Nekontrastní cizí tělesa lze detekovat pouze cholangiografií

Chronická cholangitida vede k nerovnoměrnému rozšíření a zúžení těla a vytváří nepravidelnosti v jejich obrysech na cholangiogramech. U primární sklerotizující cholangitidy se lumen kanálů nad zúžením nerozšiřuje, což odlišuje rentgenový snímek při sklerotizující cholangitidě od kamene nebo nádoru..

Obrázek píštěle spojující gastrointestinální trakt se žaludkem nebo střevy, jakož i uměle vytvořená biliodigestivní anastomóza, je indikativní. Na rentgenových snímcích na pozadí jater se stanoví plyn naplněný plynem (obr. 4, a). Kontrastní suspenze ze žaludku nebo střeva prochází píštělí do žlutého těla (obr. 4, b).

Kameny žlučovodů jsou rozpoznávány na konvenčním rentgenovém snímku, pokud obsahují dostatečné množství uhličitanu vápenatého. Diagnóza je usnadněna přítomností několika kamenů, seskupených podle průběhu cystických, jaterních nebo obecných J. p. Cholegrafie je hlavní metodou pro předoperační detekci duktů. Na cholegramech způsobují kameny výplně ve stínu těla, které jsou lépe viditelné na tomogramech (viz tomografie).

Při cholangiografii během a po operaci jsou kameny určeny přímými a nepřímými příznaky. Přímé znamení je obraz samotného kamene jako vady výplně ve stínu potrubí. Pokud kámen zcela ucpává potrubí, je postup kontrastního média pozastaven; na místě, kde se stín rozbije, nastane meniskus nebo kupolovitá vada. Mezi nepřímé příznaky patří: expanze pankreatu, opožděný přechod nebo nedostatek přechodu kontrastního média do dvanáctníku, únik kontrastního média do intrahepatických kanálků.

Při ascariasis, oblé červy pronikající do žlučových cest způsobují u cholangiogramů ucpání jednotlivých kanálků nebo defekty v pásku.

Rakovina J. položky je definována zúžením nebo uzavřením kanálu na cholangiogramech. S arteriografií, síť tzv. nádorové cévy v postižené oblasti.

Peritoneoskopie (viz) a zejména duodenoskopie (viz) s využitím různých diagnostických metod, včetně retrográdní katetrizace ženy přes duodenoscope, hrají určitou roli v diagnostice onemocnění ženské položky. Kombinace retrográdní katetrizace pacientky duodenoscope se zavedením kontrastní látky se současnou radiografií umožňuje získat velmi demonstrativní obrazy, které odrážejí stav pacientky. Pro objasnění povahy nemoci jsou vyšetřovací metody během chirurgie velmi důležité: intraoperativní cholangiografie, choledochoskopie (viz) a manometrie položky (viz. Cholangiomanometrie).

Radioizotopová studie

Radiocholegrafie, scintigrafie hraje pomocnou roli při posuzování stavu železa. Choreografie radioizotopů (viz) je založena na schopnosti jater chytit se z krve a vylučovat některé označené sloučeniny (bilignost, bengálská růžová atd.) Žlučí. Po intravenózním půstu podávajícím tyto léky s aktivitou 0,3 μcurie na 1 kg tělesné hmotnosti se opakovaně měří intenzita záření přes žlučovody, čímž se z nich stanoví akumulace a vylučování radioaktivní žluči. Pro diferenciální diagnostiku je důležité, aby se při onemocnění jater (např. Při hepatitidě) snížila krevní clearence a akumulace radiofarmaka v játrech, ale jeho vylučování do střeva zůstává; v případě léze na těle (například s obstrukční žloutenkou) droga vstupuje ostře nebo chybí do střeva a někdy je vidět zvětšené tělo scintigrafie získané pomocí gama kamer (viz Scintigrafie). Použití dynamické scintigrafie je velmi cenné ! v diagnostice biliární síně.

A. S. Belousov a kol. (1970) navrhli měřit radioaktivitu žluči do dvanáctníku pomocí sondy vložené distálně od velké duodenální papily, s čítačem výboje plynu na konci. Po intravenózním podání 25 mcguri růžového bengálska označeného 131 I se impulzy počítají každé 2-3 minuty. do 3 hodin. V patolových podmínkách jsou pozorovány různé změny v plánu vylučování žluči. Nejčastěji má křivka plošší průběh než obvykle;.

Patologie

Běžné příznaky naznačující onemocnění jsou bolest v pravé hypochondrii a epigastrické oblasti; horečka, žloutenka, zimnice, zvětšená játra a často slezina, zrychlená ROE, leukocytóza. V závislosti na povaze a závažnosti patolu, procesu, jeho primární lokalizaci, klínu, obrazu choroby se mění, ale v případě organické příčiny poruch jsou symptomy spojené se stázou žlučových cest nejpatogennější.

Malformace

Malformace jsou cca. 8% všech anomálií. Patří mezi ně atresie, aplasie, hypoplasie, expanze, divertikula, zdvojnásobení, stejně jako přemístění ústí kanálů na neobvyklé místo..

Atresie žlučovodů - nepřítomnost lumen v nich - se vyskytuje u 20-30 tisíc novorozenců, poprvé popsaných v roce 1895 Giese (Giese) a Witzel (O. Witzel). Plodná okluze ženy může být způsobena porušením embryogeneze žlučovodů ve stadiu rekanalizace. Kirchbaum (Kirchbaum) věří, že příčinou atresie extrahepatického železa může být intrauterinní peritonitida, doprovázená tvorbou adhezí v subhepatickém prostoru. Na základě skutečnosti, že během atresie ledvin jsou neustále detekovány výrazné změny ve stěnách větví jaterní artérie, P. Puri et al. Spojte vývoj atresie plic s ischemií jater. Existují různé typy síní (obr. 6). Atresii položky může být doprovázena aplazie a síně žlučníku. Malformace J. lze kombinovat s malformacemi jiných orgánů.

Nejcharakterističtějším znakem atresie ženské položky je vyjádřená žloutenka (viz) na acholické stolici. Vypadá to na 2. nebo 3. narozeniny dítěte, méně často po 1–2 týdnech., Roste postupně a o 2-3 měsíce. dítě změní šafrán na žlutou. Stolice se závažnou žloutenkou se může stát nažloutlým v důsledku uvolňování pigmentů se střevní šťávou, ale reakce stolice na sterkobilin je negativní. Slzy jsou také namalovány žlutě („jantar“). Moč z prvních dnů života je intenzivně zbarvená, zanechává tmavé skvrny na plenkách. Porušení koagulace krve vede ke vzniku petechiálních krvácení. Tělesná teplota dítěte zůstává normální, špatně přibírá na váze, zaznamenává se úzkost způsobená plynatostí a svědění. Jak se žloutenka hromadí, játra se zvětšují; jeho povrch je hladký, hustý, okraj je ostrý. Od 2-3. Měsíce. u dětí se objevují příznaky portální hypertenze (viz): zhel.-kish. krvácení, rozšíření žilní sítě na přední břišní stěně, zvětšená slezina, ascites. V důsledku snížené absorpce vitaminů rozpustných v tucích A a D dochází ke vzniku křivice a keratomalacie. Od prvních dnů života došlo ke zvýšení bilirubinu v krevním séru (přímá, rychlá reakce), středně těžké anémie, trombocytopenie. U dětí starších než 1 měsíc. cholesterol stoupá, protrombinový index klesá, cukrová křivka je zkreslená. Funkce jater během prvního měsíce života je málo ovlivněna, poté je aktivována transamináza, prodloužena stuha Veltmanna (viz Veltmannův koagulační test), reakce Takata-Ara se stává pozitivní (viz koagulační testy). V moči je bilirubin stanoven v nepřítomnosti urobilinu a urobilinogenu. Intravenózní cholegrafie má malou pomoc při diagnostice atresie jater, protože je narušeno přidělování kontrastního média játry. Laparoskopie a punkční biopsie jater jsou důležité, avšak v některých případech je konečná diagnóza této vady stanovena pouze během operace. Diferenciální diagnostika musí být prováděna s fiziolem. žloutenka, hemolytické onemocnění novorozenců (viz) a nitroděložní hepatitida (viz).

Léčení síně předmětu může být pouze funkční. Délka života bez chirurgického zákroku je 6-12 měsíců. V roce 1927 W. Ladd poprvé úspěšně operoval dítě s parciální atrézií jater, v roce 1948 provedl Longmire (WP Longmire) resekci levé poloviny jater u 4 dětí s atrézií všech vnějších železných plic a anastomosoval ji povrch rány se žaludkem. Jeden z operovaných pacientů se zotavil. První úspěšnou operaci pro atresii pacientky v naší zemi provedl G. A. Bairov v roce 1956. Za optimální období chirurgického zákroku se považuje 4-6 týdnů. Provozovatelnost se pohybuje od 10 do 40%. Způsob operace závisí na typu atrézie. Při parciální síni extrahepatické glandulární anastomózy se anastomóza překrývá mezi žlučníkem nebo zvětšenými oblastmi mléčné žlázy a dvanácterníkem (obr. 7), žaludkem nebo tenkým střevem. V roce 1959 G. A. Bairov navrhl dvojitou hepatostomickou operaci: po resekci okrajů pravého a levého laloku jater se provede hepatogastro- a hepatoduodenostomie (viz Hepatoduodenostomie) nebo hepatoenterostomie. Následně G. A. Bairov a kol. Navrhl hepatoduodenoanastomózu přes ložisko žlučníku nebo přes základní močový měchýř, z něhož jsou tunely vytvořeny do pravé a levé poloviny jater autonomním tokem žluči (obr. 8). Neuspokojivé výsledky chirurgické léčby atresie ženské položky jsou vysvětleny zejména pozdní diagnózou, v důsledku čehož dochází k selhání jater. V atresii intrahepatického J. položky je radikální léčba stále nemožná. Podle Fonkaisrud (E. W. Fonkaisrud), pokusy o transplantaci jater u tohoto onemocnění vedou k průměrnému přežití až 104 dní.

Hypoplasie žlučovodů je vada, u K. kosmických tepen jsou tenké šňůry s úzkým průsvitem, které nezajišťují evakuaci žluči. Extrémně vzácné onemocnění; v literatuře jsou izolované popisy této malformace. Klinicky se projevuje acholickou stolicí. Od 5. do 6. měsíce. intenzita žloutenky se snižuje, objevuje se barevná stolice, ale v důsledku stagnace žluči se může vyvinout a progredovat biliární cirhóza jater..

K vrozené expanzi společného žlučovodu (cystická expanze, cysta) dochází v důsledku nepřítomnosti svalové vrstvy ve stěně potrubí, se zúžením nebo zalomením kanálu v jeho distální části. Poprvé ji popisuje A. Vater v roce 1723. Je charakterizována trojicí příznaků - paroxysmální bolestí břicha, doprovázenou výskytem žloutenky a hmatnou pevnou elastickou tvorbou v pravé hypochondrii, jejíž velikost a konzistence se mohou měnit. Během útoku se v moči objevují žlučové pigmenty, stolice zbarví. Závažnost příznaků závisí na povaze překážky žlučovodu a stupni expanze kanálu. Cystické zvětšení slinivky břišní může být komplikováno perforací ztenčené cystové stěny s rozvojem biliární peritonitidy nebo tvorbou fistulous pasáží mezi kanály a dutými orgány. Diagnóza vrozeného zvětšení obecných žláz je potvrzena údaji o duodenálním ozvučení (periodicky získávajícím velké množství tmavé žluči), údaji o cholangiografii, radiografii a pneumoperitonea. Je nutné provést diferenciální diagnózu s cystami jater a břišní dutiny, cholelitiáza. Chirurgická léčba spočívá v uložení choledochoduodenoanastomózy, někdy se provádí částečná excize stěny dilatačního kanálu.

Divertikly žlučovodů jsou v literatuře popsány formou jednotlivých pozorování, klinicky se projevují stejnými příznaky jako vrozená expanze obecného J. p. Předoperační diagnóza je možná pomocí cholegrafie.

Zdvojnásobení žlučovodů je zřídka pravda, častěji dochází k distálnímu posunu spojení pravého a levého jaterního kanálku, které může nezávisle protékat do dvanáctníku nebo se spojovat ve spodní třetině hepatoduodenálního vazu. Posunutí spojení žlučovodů se klinicky neprojevuje, ale detekce těchto abnormalit během operace na játrech, gastrointestinálním traktu a žaludku má velký význam pro prevenci ligace a křížení kanálků..

Poškození

Poškození extrahepatických žláz může být uzavřeno (s uzavřeným poraněním břicha) a otevřené (v důsledku střelných ran nebo zranění nožů nebo během chirurgických zákroků).

Poškození pacientky s uzavřeným poraněním břicha je spojeno s významnou divergencí jater a dvanáctníku v různých směrech s ostrou kompresí v pravé hypochondrii, směřující zepředu dozadu, v důsledku silné rány. Roli hraje také významné zvýšení hydrodynamického tlaku ve žlučníku a žlučovodech, které se vyvíjí v době nárazu..

Klín, obraz uzavřených poranění slinivky břišní, je podobný klinice uzavřených lézí žlučníku (viz. Žlučník, léze) a závisí na povaze lézí slinivky břišní a množství žluči, které vstupuje do břišní dutiny..

Diagnóza izolovaných uzavřených poranění vnějšího spojení je velmi obtížná a je obvykle stanovena pouze během laparotomie.

Izolovaná střelná zranění. Položka je vzácná; během Velké vlastenecké války 1941 - 1945 nebyly popsány. Izolovaná poranění konkrétního předmětu při zranění studenou ocelí nebo jinými řeznými předměty jsou také velmi vzácná; obvykle se kombinují s poškozením jater, žaludku, střev.

Během chirurgických operací dochází k občasným poraněním extrahepatického J. p. vyskytují se, když je odstraněn žlučový měchýř, žaludek je resekován, zejména u nízkých dvanáctníkových vředů. V souvislosti s významným zvýšením počtu cholecystektomie a resekcí žaludku je častější poškození slinivky břišní během chirurgického zákroku. Ker (H. Kehr), S. P. Fedorov, E. V. Smirnov, S. D. Popov a další poznamenávají, že při operacích na žlučových cestách jsou pozorovány rány hlavních extrahepatických železničních tratí v rozmezí 0,5 - 1,5 % případů. V.V. Vinogradov a P. I. Zima u 2800 cholecystektomií byla u 35 pacientů pozorována rána obecné jater a obecné Zh. P. (1,25%). Při resekci žaludku na peptický vřed D. K. Grechishkin a kol. Tuto komplikaci zaznamenal v 8736 operacích v 0,58% případů.

Když je odstraněn žlučník, je nejčastěji pozorováno poškození běžných a pravých jaterních kanálků, jakož i obecné žlázové léze v místě cystického kanálu, méně často v supradodenální části. Při resekcích žaludku je obecný Zh.p. poškozen častěji v retroduodenálních a supraduodenálních odděleních.

Poškození pacientky během cholecystektomie je způsobeno různými důvody: vrozené anomálie a variabilita v umístění žlučníku a žlučových cest; zánětlivé infiltrační nebo cikatrické změny v krku žlučníku, cystickém kanálu a hepatoduodenálním vazu, které ostře porušují topografii; taktické a technické chyby chirurgů. V případě resekce žaludku jsou předispozičními momenty: anomálie v umístění a soutoku gastrointestinálního traktu, zejména umístění velké papily duodena poblíž pylorusu; nízké umístění dvanáctníkového vředu; pronikání vředů do hepatoduodenálního vazu, do oblasti portálu jater nebo hlavy slinivky břišní; rozsáhlý proces adheze.

Povaha poškození stěny potrubí může být různá: bod nebo malá lineární rána, excize anterolaterální stěny, částečná nebo úplná průchod kanálu, resekce, parietální nebo kompletní ligatura, blikání nebo komprese (např. Při uzavření duodena pařezu), kombinované poškození společné žluči. a slinivky břišní (s gastroduodenální resekcí).

Poranění napravo nebo na běžných jaterních kanálech obvykle dochází v důsledku jejich zaměnění za cystické. Úplnou glandulární afekci lze zaměnit za cystickou, pokud je tato paralelní s obecnou arteriální žlázou, nebo když žlučník visí nad obecnou arteriální žlázou, nebo je žlučník rovnoběžný s obecnou arteriální žlázou. může nastat při nadměrném tahu žlučníku, zejména s chybějícím nebo krátkým cystickým kanálkem, jakož i při neúmyslném zastavení slepě náhlého výskytu krvácení z žlučníku nebo jakékoli jiné tepny. Je také možné, když se snaží maximalizovat izolaci cystického kanálu pro jeho ligaci v místě jeho soutoku s obecným železným kanálem (obr. 9)..

Poškození samičího předmětu je také pozorováno při instrumentálním vyšetření kovovými sondami, větvemi, lžičkami a kleštěmi, zejména při nucených a hrubých manipulacích se samičím předmětem v důsledku zánětu.

Prevence poranění ženského předmětu při odstraňování žlučníku je operace, pokud je to možné, mimo akutní fázi onemocnění, kdy zánětlivé změny v oblasti ženského předmětu ustupují. Ve zvláště obtížných případech je nutné se omezit na cholecystostomii (viz). Pokud z důvodu technických potíží není možné izolovat cystickou trubku úplně a aplikovat ligaturu v blízkosti místa jejího soutisku s obecným Zh., Nemělo by to být riskováno; musíte jej obvazovat tam, kde je to možné. Pro identifikaci anomálií v místě lézí železa, které by mohly vést k jejich poškození, by měla být široce používána během chirurgické cholangiografie (viz) přes cystický kanál nebo žlučník..

Při resekci žaludku jsou nejnebezpečnějšími momenty z hlediska možného poškození slinivky břišní alokace zadní a posterolaterální stěny dvanáctníku, ošetření pahýlu a excize pronikajících vředů. V technicky obtížných případech, abyste se vyhnuli poškození slinivky břišní, musíte se občas omezit na resekci žaludku (viz. Peptický vřed)..

Poškození pacientky během operace je určeno výskytem toku žluči do břišní dutiny. V diagnosticky nejasných a pochybných případech je nutné použít ozvučení Zh. Of item a cholangiography. Bodové nebo malé poškození předmětu může snadno zůstat bez povšimnutí. Je obtížné stanovit náhodnou ligaci potrubí včas. Obvykle je rozpoznán po operaci, když se vyvíjí obstrukční žloutenka. Podle různých autorů je poškození pacientky při operaci detekováno okamžitě pouze ve 4-15% případů.

Poškození pacientky během chirurgického zákroku je vážná komplikace: vyžaduje okamžitou opravu nebo vytvoření vnější žlučové píštěle, aby se odstranila žluč, jinak se objeví difúzní žlučová peritonitida (viz), která obvykle vede k úmrtí. V mírnějších případech, omezené abscesy, vnější žlučové píštěle (viz), se vytvářejí zúžení slinivky břišní, vyžadující složité opakované operace, které musí být prováděny za nepříznivých podmínek as velkými technickými obtížemi.

Je třeba zdůraznit, že poškození ženy může být nejen zřejmé (zranění, křížení, rozdrcení stěny potrubí hemostatickou svorkou), ale také skryté, objevující se po operaci. Patří k nim poškození, ke kterému dochází při sondování raketové sondy kovovými sondami nebo větvemi (použití plastových sond je mnohem méně traumatické), jakož i lžíce a kleště k odstranění kamenů. Neúspěšně zavedené odtoky mohou být také nebezpečné, stejně jako choledochoskopie (viz), zejména při použití kovových (nepružných) trubic. I když jsou tyto léze obvykle menší a omezené, mohou následně vést k zjizvení tenké stěny kanálu..

Podobné změny mohou také nastat po prodloužené (více než 2-3 cm) kruhové mobilizaci obecné jaterní a obecné Zh.p. vzhledem k tomu, že když je tato izolována od okolních tkání, nevyhnutelně dochází k poškození malých cév, které zásobují stěnu kanálu. K cyklistickým změnám ve stěně kanálu může dojít také po aplikaci parietálních ligatur nebo po ligaci cystického kanálu velmi blízko místa jeho přítoku..

V tomto ohledu nejsou shluky v subhepatickém prostoru a kolem extrahepatické krve a žlučovodů pocházející ze špatně sešívaného lože žlučníku, propíchnutí jater, ne ligativních malých dalších kanálů nebo z pahýlu cystického kanálu, když špatně aplikovaná ligatura sklouzne nebo propukne, nejsou lhostejné stěny potrubí. Ve všech těchto případech se při iracionálním odtoku vyskytuje zánět okolních tkání s výsledkem fibrózy, která se může rozšířit na stěnu potrubí.

Cicatricial striktury obecného hepatic a General Zh. P. Arising po 4-6 měsících. po cholecystektomii je velká většina případů posttraumatická. I. Littmann věří, že ve více než 90% případů vznikají v důsledku určitých zranění..

Cikatorní striktury obecného f. Jsou diagnostikovány přítomností recidivující cholangitidy (viz), obstrukční žloutenky (viz) nebo nehojící se vnější (úplné nebo neúplné) žlučové píštěle, jakož i na základě rentgenového kontrastního vyšetření duktů intravenózním nebo vzestupným (endoskopickým) cholangiografem nebo fistulografie (viz). Perkutánní intrahepatální cholangiografie je nebezpečnější, a proto se používá jen zřídka..

Chirurgické zásahy používané k nápravě zranění pacientky jsou rozmanité, záleží na povaze a míře poškození a na anatomických vztazích v této oblasti. S malými ranami stěn potrubí se lze omezit na aplikaci jednoduchých uzlových stehů (kontinuální šev zužuje lumen) syntetickým (lavsanovým) vláknem na atraumatickou jehlu. Je také vhodné použít lepidlo MK-6, které pro lepší fixaci by mělo být aplikováno pomocí bezjehlového injektoru jak samostatně, tak v kombinaci se švy, což zajišťuje jejich těsnost.

Pokud je malé poškození umístěno na nepřístupném místě, například na zadní stěně obecného Zh., Pak by měla být použita metoda Sitenko-Nechaya: další choledochotomie se provádí na místě vhodném pro drenáž drenážem ve tvaru T a poškození není šité. Převážná část žluče současně vstupuje skrz drenáž, a ne do břišní dutiny, je hrana vypouštěna odděleně drenáží, přiváděna na místo defektu. Při výrazném defektu na přední nebo boční ploše lze defekt použít pro vnější drenáž kanálu, nejlépe pomocí drenáže ve tvaru T nebo aplikací jedné z biliodigestivních anastomóz: jaterní nebo choledochoduodenostomie, jaterní nebo choledochojejunostomie, jaterní nebo choledochogastrostomie. Druhá metoda se používá zřídka, protože je méně fyziologická a anastomóza obecného těla se žaludkem je náchylná k zjizvení. Je také možné uvalit cholecystogastro-, cholecystoduodeno- nebo cholecystojunoanastomózu s intestinální anastomózou; současně jsou oba konce zkříženého potrubí ovázány.

V příčném průsečíku společného žlučovodu se šije end-to-end tenkými uzlovými atraumatickými stehy na drenáži ve tvaru T nebo L nebo na transhepatické drenáži podle Pradery-Smith. Aby nedocházelo ke zúžení v oblasti stehu, měla by být drenáž v lumen kanálu 4 až 6 měsíců, což je rámec pro formování anastomózy. V těchto případech by nemělo být používáno ponorné nebo „ztracené“ drenáže (viz Drenáž): nejsou kontrolovány a někdy odcházejí předčasně, což následně vede k rozvoji zúžení v anastomóze, a naopak, naopak, jsou vyloženy žlučovody. soli a brání volnému odtoku žluči, což při úplném zablokování kanálu vyžaduje jejich druhou operaci. Transnazální drenáž může zůstat na místě po dobu nejvýše několika dnů, takže v takových případech je také nežádoucí. Transpapilární drenáž je nebezpečná z důvodu rozvoje akutní pankreatitidy a pankreatické nekrózy.

V případě náhodné resekce obecného jater nebo obecného Zh. P. a neschopnosti spojit zkřížené konce pro sešívání, zkuste to udělat po mobilizaci dvanáctníku podle Kochera. V takových situacích je také možné anastomózovat proximální konec disekovaného kanálu duodénem nebo se segmentem jejunum vypnutým (konec na stranu nebo lépe ze strany na stranu). Distální konec kanálu je v těchto případech ligován nebo anastomosován stejným střevem.

V případě náhodného oblékání ženské položky by měla být ligatura okamžitě odstraněna. Pokud tato komplikace zůstala bez povšimnutí a není možné detekovat a odstranit ligaturu během druhé operace, pak, v závislosti na úrovni ligace kanálu, buď cholecystogastro-, cholecystoduodeno- nebo cholecystojunoanastomóza nebo anastomóza obecného jaterního nebo obecného Zh. Se žaludkem, duodenálem nebo jejunum.

Operace týkající se cicatrikálních striktur nebo úplného uzavření slinivky břišní jsou obvykle restorativní nebo rekonstrukční, jsou velmi složité a obvykle se provádějí podle vitálních indikací..

S malými omezenými jízdními omezeními obecných F a. k obnovení normálního odtoku žluči lze použít chirurgické zákroky založené na biliární-žlučové anastomóze (např. resekce zúžené části kanálu s anastomózou mezi zbývajícími částmi kanálu). Přitahují příležitost k úplnému obnovení ztracené funkce, jsou však zřídka využívány kvůli skutečnosti, že podmínky pro jejich plnění jsou mimořádně vzácné, a také kvůli riziku opakování zúžení..

Restorativní operace zahrnují také bougienage pro dýmky, které se téměř nikdy nepoužívají jako nezávislá metoda, a také protetické dýmky, které dosud nepřekročily rozsah experimentu..

Většina chirurgů při léčbě extrahepatických J.p. upřednostňuje rekonstrukční operace, především bypass biliodigestivních anastomóz. Pro anastomózu se obvykle proximálně od místa zužování používá rozšířená část obecného jaterního nebo obecného Zh.p., pokud je to možné, nemění-li se stěna potrubí. Výběr anastomosovaného střeva (jejunum nebo duodenum) z hlediska následné funkce nezáleží, ale častěji používá dvanáctník; choledochoduodenostomie (viz) je technicky jednodušší, spolehlivější a zabere méně času. Kontraindikací pro tuto operaci je přítomnost duodenostázy nebo omezená pohyblivost duodena v důsledku přítomnosti adhezí..

Zvláštní místo zaujímá chirurgický zákrok s vysokými strikturami pankreatu, lokalizovaný poblíž soutoku jaterních kanálků. Operace prováděné v těchto případech jsou technicky nejsložitější, vyžadují speciální chirurgické techniky, jsou pro pacienta mnohem nebezpečnější a jsou doprovázeny velkým počtem úmrtí. Spočívají v uložení různých anastomóz mezi proximální částí běžných jaterních nebo lobarských (pravých a levých) jaterních kanálů a někdy intrahepatálních kanálů s žlázami. trakt. Někdy pro vynucení anastomózy s intrahepatickým J. p. Je nutné provést částečnou resekci jater. V závislosti na povaze se tyto operace nazývají: hepaticojejunostomie, hepaticoduodenostomie, hepatocholangiogastrostomie, hepatocholangiojejunostomie (obr. 10 a 11).

Největší obtíže spočívají v detekci a izolaci kanálků od silných jizev, které se často nacházejí vysoko v oblasti portálu jater, a také ve vytváření dobré adaptace sliznice slinivky břišní a anastomosovaného orgánu (žaludek, střeva); úspěch celé operace často závisí na důkladnosti jejich kontaktu. V případech, kdy nelze z technických důvodů získat jasné spojení sliznic přes anastomózu, vytvoří se anastomóza na drenáži, který plní funkci lešení. Drenáž je ponechána 4-6 měsíců. a další, vedoucí svůj druhý konec ven játry podle Pradery-Smith (obr. 12) nebo střevem podle Felkera (obr. 13); někdy použijte skrytou drenáž (viz Drenáž). Existuje několik úprav takových operací, které navrhli B. S. Rozanov, E. V. Smirnov a S. D. Popov, I. Littmann, A. A. Shalimov, Gaber (H. Haberer), Peyper (H. Peiper) atd..

Pokud není možné provést biliodigestivní anastomózu pomocí extrahepatického spojení (silné jizvy, riziko poškození velkých cév atd.), Lze ji použít u obvykle výrazně rozšířených intrahepatických kanálků, které se vyskytují vpichem. Poté se do potrubí zavede polyethylenová drenáž prostřednictvím mandrinu, na rumu se kanál anastomosuje střevem (hepatocholangioenteroanastomóza)..

V těch případech, kdy je nemožné provést některý z výše uvedených chirurgických zákroků z jakéhokoli důvodu, A. Dolotti a WP Longmire navrhli použít intrahepatický kanál levého laloku jater (po jeho resekci) k odstranění žluči, anastomizaci žaludkem nebo tenkého střevo. Tato operace se nazývá částečná hepatektomie s intrahepatální cholangiogastro- nebo -unostomií (obr. 10 a 11).

S vnějšími žlučovými píštělemi jsou kanály spojeny se střevem prostřednictvím vytvořené fistuózní pasáže - cholephytuloenterostomie. Anastomóza je aplikována jak v břišní dutině, tak mimo ni - subkutánní fistuloenterostomie podle E.V. Smirnova (viz. Žlučová fistula).

Dlouhodobá stenóza extrahepatického železa může být komplikována biliární cirhózou s portální hypertenzí a krvácením z křečových žil jícnu, což významně zhoršuje prognózu. V těchto případech je nejprve provedeno splenorenální posunování a ve druhé fázi je zúžení eliminováno nebo opraveno. V případech, které se nepřibližují, je možný současný kombinovaný zásah - arteriolyzační a denervace společných a vlastních jaterních tepen a biliodigestivní anastomózy.

Nemoci

Funkční poruchy (dyskineze) žlučovodů vznikají v důsledku porušení neurohumorálních regulačních mechanismů relaxace a kontrakce jejich svalů. Současně v některých případech převládá atonie obecného G.p. a křeč svěrače jaterně-pankreatické ampulky v důsledku zvýšení tónu sympatického nervového systému, v jiných hypertenze a hyperkineze obecného G.p., která je spojena s uvolněním tohoto svěrače (obr. 14). obvykle s excitací vagus nervu. Dyskineze předmětu jsou často kombinovány s dyskinetickými poruchami žlučníku (viz) a jsou způsobeny stejnými důvody. Klinicky se dyskineze slinivky břišní vyznačuje tupou nebo akutní, obvykle krátkodobou bolestí v horním břiše vyzařující dozadu, pravou lopatkou, obvykle bez horečky, zimnice, horečky, jater a splenomegálie. Diagnóza dyskineze předmětu je stanovena s vyloučením organických příčin utrpení (kameny předmětu, zánětlivé změny atd.).

Zánětlivá onemocnění žlučovodů se nejčastěji vyvíjejí v důsledku podobných procesů ve žlučníku (viz Cholecystitida) nebo vzestupné infekce ze střeva. V závislosti na převládající lokalizaci zánětlivého procesu se cholangiolitida (poškození intrahepatálních žlučovodů a malých kanálků) rozlišuje na nehepatální cholangitidu (viz), poškození jater, obecná jaterní a obecná Ž. P. Klinika hnisavého zánětu. Ž. Je charakterizována horečkou, hepatitidou a splenomegalie, opakující se žloutenka, progresivní selhání jater. Akutní zánětlivá onemocnění: Položka je často komplikována výskytem pankreatitidy (viz). Výsledkem zánětlivých procesů ve žlázové části je často potlačení sklerotických změn v nich, které v důsledku zhoršeného odtoku žluči vedou k rozvoji sekundární biliární cirhózy jater nebo někdy k jaterním abscesům..

Parazitární invaze může být také příčinou porážky ženy. V žluči mohou být detekovány protozoa (giardie, trichomonády, améba), helminti: škrkavky - škrkavky, šlehačky, střevní akné, hlísty; flukes - fluke kočka, čínština nebo játra; tasemnice - tasemnice, skot, vepřové maso, trpaslík, široká páska a mnoho dalších. Klín, projevy parazitární invaze se pohybují v širokém rozsahu - od asymptomatického parazitárního vozu po těžkou intoxikaci.

Kameny - nejčastější patologie předmětu (viz. Gallstoneova choroba).

Nádory

Nezhoubné a zhoubné nádory předmětu jsou vzácné.

Mezi benigní nádory slinivky břišní patří fibromy, adenomy, neurofibromy, lipomy, myxomy, papilomy, fibroidy atd. Zpočátku nezpůsobují žádné poruchy, ale jak rostou, obvykle zpomalují, zužují průchod kanálu až do plného rozsahu ucpání to. V tomto případě se bolest vyskytuje v pravé hypochondrii, někdy podle typu jaterní koliky a obstrukční žloutenky. Klín, obrázek je velmi podobný žlučníkové chorobě. Diagnóza benigního nádoru je obtížná i během chirurgického zákroku. Musí se rozlišovat podle počtu a maligního nádoru. Někdy lze charakter nádoru určit až po urgentním nebo dokonce úplném histologickém vyšetření.

Nezhoubné nádory J. předmětu podléhají odstranění v souvislosti s nebezpečím rozvoje obstrukční žloutenky a možností malignity. V některých případech musí být tato operace kombinována s resekcí malého segmentu kanálu nebo s aplikací biliodigestivní anastomózy.

Zhoubné nádory krve předmětu, zpravidla epiteliální, častěji válcové buněčné karcinomy skirrozny nebo papilární struktury (viz. Rakovina). Oni jsou dokonce méně obyčejní než primární rakovina žlučníku..

Extrahepatická rakovina této položky je mnohem častější u mužů starších 50 let. Jeho kombinace s onemocněním žlučových kamenů je méně častá než u rakoviny žlučníku.

Oblíbenými místy pro lokalizaci rakoviny slinivky břišní jsou ampulární část obecné rakoviny slinivky břišní a místo soutoku cystické, běžné jaterní a obecné fermentace, které jsou nejužšími sekcemi.

Zhoubné nádory předmětu se vyznačují velkou tendencí k fibróze. Makroskopicky jsou to malé (1,5-2,5 cm) bělavé nádory rostoucí v lumen kanálu a pronikající jeho stěnou. Při prohmatávání kanálu je určen pevný uzel nebo celý kanál je tuhá trubice; nádor může být obtížné odlišit od cicatriciálního zúžení kanálu. Zánětlivé změny v okolních tkáních hovoří ve prospěch zúžení, v některých případech však lze problém vyřešit až po histolu, studie.

Rakovina předmětu P. roste poměrně pomalu, později metastázy, obvykle v játrech a regionální lymfatice. uzly. V pozdním stádiu nemoci je pozorována invaze nádoru do sousedních orgánů a tkání, ascites v důsledku komprese portální žíly.

Nejběžnějším a nejčasnějším příznakem maligních nádorů předmětu je obstrukční žloutenka. Obsah bilirubinu v krevním séru přesahuje 10 a dokonce 20 mg%. Množství cholesterolu a alkalické fosfatázy v krvi se zvyšuje. Žloutenka je často doprovázena bolestivým svěděním, někdy předchází žloutence. Dochází ke snížení protrombinového indexu (až o 30%) a koeficientu albuminoglobulinu (pod 1,0). Při cholémii (viz) se objevují subkutánní a střevní krvácení. Emaciace, celková slabost, ztráta chuti k jídlu, někdy se objevující před začátkem žloutenky, pokrok. Bolesti břicha častěji chybí nebo jsou zanedbatelné, matné povahy, lokalizované v pravé hypochondrii, epigastrická oblast, vzadu.

V některých případech je pozorován vývoj cholangitidy (viz).

Játra jsou mírně zvětšená, na palpaci bolestivá. Funkční jaterní testy po dobu 2-3 týdnů. nemoci, na rozdíl od akutní hepatitidy, se nemění. Při dlouhodobé obstrukci kanálu dochází v játrech k cirhózním změnám a stává se hustým, někdy hrbolatým.

Pokud je maligní nádor lokalizován distálně od místa přítoku cystického kanálu, pak s blokádou společného žlázového kanálku dochází ke stagnaci žlučové a žlučové hypertenze, což přispívá k roztažení žlučníku; v těchto případech je to dobře hmatatelné, výrazně rozšířené, intenzivní, bezbolestné (Courvoisierův příznak). Postupem času se nadložné železné buňky rozšiřují a neobsahují sliz, ale bílou tekutinu podobnou hlenu („bílá žluč“).

Když je nádor lokalizován na soutoku žlučníku a běžná žlázová žláza, dochází ke vzniku kapky nebo empyému žlučníku, a když nádor brání překrývajícímu se běžnému jaternímu kanálu, žlučník bez žluči je ve zhrouceném stavu. Je třeba mít na paměti, že pokud je poškozen jeden z lalokových kanálků jater (vpravo nebo vlevo), může žloutenka chybět i po úplném uzavření oklumu jeho nádorem a atrofií odpovídajícího laloku jater..

Diagnóza zhoubných nádorů předmětu je obtížná, často i za provozu. Klín, projevy umožňují podezření na rakovinu J. p., Zejména v přítomnosti symptomu Courvoisier. Avšak i výrazně zvětšený žlučník může být zakryt zvětšeným pravým lalůčkem jater a není cítit. Velké diagnostické potíže se objevují v přítomnosti cholangitidy a silné bolesti, která simuluje onemocnění žlučových kamenů. Konvenční metody rentgenového studia J. a. není indikováno kvůli intenzivní žloutence s časným nástupem. Diagnóza je usnadněna peritoneoskopií se současným rentgenovým vyšetřením biliárního traktu (laparoskopická cholecystocholangiografie nebo laparoskopická cholegrafie) a perkutánní transhepatální cholangiografií (viz). Ta je však nebezpečná kvůli možné sekreci žluči a krvácení z propíchnuté díry v játrech, což někdy vede k potřebě laparotomie.

Léčba zhoubných nádorů předmětu pouze chirurgicky, avšak funkčnost při tomto onemocnění je nízká. Podle I.F. Linchenka byly z 800 pozorování provedeny radikální operace pouze ve 14,8% případů.

Při chirurgických zákrokech u nádorů slinivky břišní se provádí resekce kanálu s prošíváním (pokud je to možné) jeho konců na drenáži nebo při aplikaci biliodigestivní anastomózy a v případě poškození intramurální části obecné dukty se provádí pankreatoduodenální resekce (viz pankreatoduodenektomie). Při paliativních intervencích s cílem obnovit odtok žluči se používá cholecystoduodeno- nebo cholecystoenteroanastomóza.

Když je nádor lokalizován v oblasti běžného jaterního kanálu, uchylují se k paliativní chirurgii: rekanalizaci a intubaci kanálu nebo externí transhepatální drenáži. Je také možné provést odstranění kanálu pomocí anastomózy mezi intrahepatálním kanálem a střevem (hepatocholangioenteroanastomóza)..

Podle A. A. Šalimova je úmrtnost po radikální operaci cca. třicet%. Paliativní operace, eliminace žloutenky a intoxikace a normalizace chemie trávení, zlepšení stavu pacientů a prodloužení jejich života.

Předoperační příprava, pooperační období

Během operací na železniční stanici se používá sada sond ke kontrole průchodnosti železniční stanice (viz Sondy), speciálních lžiček a kleští, aby se z nich odstranily kameny. Vybavení operačního sálu by mělo zajišťovat provádění během operace cholangiografie a cholangiomanometrie (viz). Revize položky Zh. Se výrazně usnadňuje v přítomnosti choledochoskopu (viz. Choledochoskopie)..

Předoperační příprava pacientů s nekomplikovaným chronickým onemocněním rakoviny železa je omezena především na regulaci funkce jater, zvýšení obranyschopnosti těla a prevenci pooperačních komplikací kardiovaskulárního systému a dýchacích orgánů. Pro vytvoření fiziolu, zbytku žlučového systému, je pacientovi předepsána dieta na pěstování mléka. K normalizaci funkce jater, glukóza, komplex vitamínů B, kyselina askorbová, vitamin K, seripar, kyselina glutaminová, methionin, kyselina orotická, předepisují stimulaci jaterní aktivity. Je nutné neustále sledovat rovnováhu elektrolytů v krvi (zejména poměr K: Ca), studovat stav krevního srážení a antikoagulačního systému. U pacientů s žloutenkou, cholangitidou, pankreatitidou by měl být kromě uvedených opatření normalizován metabolismus bílkovin a doplněn deficit bílkovin (strava, transfúze proteinových přípravků, plazma), toxicita by měla být snížena, rovnováha elektrolytů by měla být normalizována (hemodéza, Ringerův roztok), malé dávky hydrokortizonu nebo prednison bezprostředně před operací, během ní a bezprostředně po ní. Pro boj se selháním jater a ledvin je nezbytné, abyste vám transfuzovali 1% roztok glutaminu. V případě akutní cholangitidy se používají širokospektrální antibiotika; v případě pankreatitidy jsou předepisovány anti-enzymy (trailol, kontracal).

Hlavní metodou anestézie během operací na železniční stanici je endotracheální anestézie s využitím krátkodobě působících svalových relaxancií. Anestezie by měla zajistit stabilitu hemodynamiky během operace, aby se zabránilo rozvoji hypoxie jater, což je pro tuto kategorii pacientů velmi nebezpečné. V případě kontraindikací k endotracheální anestézii lze operace s železem provádět pod lokální nebo spinální anestézií..

Bylo navrženo mnoho úseků pro přístup k vnějším úsekům železnice, ale všechny lze rozdělit do čtyř hlavních skupin: šikmé úseky v oblasti bočního oblouku, podélné (včetně horní střední části), příčné a úhlové nebo kombinované úseky. Nejběžnější jsou šikmé řezy v pravé hypochondrii..

Operace na železné kanyle se provádějí tak, aby se z nich odstranily kameny, pokud jde o nádory železné kanyly, v případě poškození železné kanyly, a také aby se obnovil odtok žluči, který byl z různých důvodů narušen..

Instrumentální vyšetření kanálků během chirurgického zákroku by mělo být zahájeno cholangiografií provedenou cystickým kanálkem (obr. 15) pomocí speciálních kanyl. Pokud máte podezření na přítomnost malých kalkulů, je vhodné použít metodu transilluminace (viz) - průsvitnost potrubí s osvětlenými hroty ze skleněných vláken: na červeném pozadí kanálu jsou kameny zvýrazněny ve formě černých teček. V přítomnosti kamenů obecně Zh.p. a ve všech pochybných případech proveďte otevření generála Zh.p. - choledochotomie (viz). Chcete-li odstranit malé kameny, použijte sondu Fogarty s nafukovací manžetou na konci (obr. 16) a celou tekutinu omyjte silným proudem fiziolu, což je roztok ze stříkačky. Pokud existují pochybnosti o úplném odstranění kamenů z žlázy, použije se choledochoskopie. Pokud existuje podezření na zúžení koncové části společného žlučovodu nebo velké papily duodena, jsou kanály sondovány elastickými plastovými sondami různých průměrů - od 2 do 6 mm (obr. 17). Po odstranění zubního kamene se otvor ve společném žlučovodu zašije slepým stehem, někdy s drenáží zavedenou cystickým kanálem nebo drenáží lumenu obecné žlázy..

V případě neodstranitelné překážky se odtok žluči potrubím uchýlí k aplikaci biliodigestivních anastomóz (viz Hepaticoduodenostomy, Hepatoduodenostomy, Choledochoduodenostomy). Většina operací na železniční trati končí vnějším odtokem potrubí různými způsoby: gumovým katétrem podle Vishnevského, trubkou ve tvaru T podle Keru; s odstraněním drenáže přes tkáň jater. Výjimkou jsou vnitřní biliodigestivní anastomózy a případy, kdy neexistují žádné kontraindikace k zavedení slepých stehů na ránu ženy. Zpravidla operace na ženě Končí zavedením drenáží do břišní dutiny. Před extubací u pacienta, pokud byla během chirurgického zákroku provedena choledochoskopie, je třeba odsát obsah žaludku (zavlažovací tekutina). Pooperační léčba pacientů se zásadně neliší od přípravy pacienta na chirurgický zákrok. Hlavním cílem v pooperačním období je zabránit rozvoji selhání jater a ledvin. Proto je třeba dbát na rychlé obnovení normální funkce jater: podává se 1% roztok glutaminu, jsou předepisovány vitamíny, sirepar, kortikosteroidní hormony, je kontrolovaná paréza střeva (proserin, pituitrin, neustálé aspirace obsahu žaludku tenkou sondou atd.) ), sledujte normalizaci diurézy. V případech, kdy je operace dokončena drenáží železničního předmětu, je drenáž odstraněna po 12–14 dnech. po operaci, dříve začínající (od 7 do 9 dnů.) periodické upínání drenáže, aby se zvýšil tok žluči do dvanáctníku. Před odstraněním drenáže skrze něj je nutně provedena cholangiografie, což je důležité pro posouzení stavu a průchodnosti železniční stanice; s jeho pomocí je možné identifikovat pooperační zúžení slinivky břišní, kameny zbylé v potrubí (obr. 18). V případě hnisavé cholangitidy je drenáž ze železného kanálu odstraněna po 3–4 týdnech a při nekonstruktivních operacích, kdy je použita řízená drenáž podle Pradery-Smith nebo Felker, je odstraněna po několika měsících.

Popis anatomie, fyziologie a patologie intrahepatálních žlučovodů - viz.

Anatomie, histologie, embryologie - Mikhailov G. A. Chirurgický význam topografie krevních cév a žlučovodů v branách jater během jejich atypického dělení a formování, Vestn, chir., T. 116, č. 4, s. 2. 32, 1976, bibliogr.; Chirurgická anatomie břicha, ed. A.N. Maksimenkova, str. 297, L., 1972; Elias H. Nábor při tvorbě lidských žlučovodů, Acta hepato-splenol. (Stuttg.), V. 14, str. 14 253, 1967; Hand B. H. Anatomie a funkce extrahepatického biliárního systému, Clin. Gastroenterol., V. 2, str. 2 3, 1973; McArthur M. S., Hiatt J. a. Bastounis E. A. Chirurgická anatomie porta hepatis, J. chirurg. Res., Y. 17, str. 17 Ill, 1974; Züpen E. Elektro-nenmikroskopische Untersuchungen liber den Bau des Ductus choledochus beirn Men-schen, Anat. Anz., Bd 132, S. 211, 1972.

Patologie - Vasilenko V. X. Rakovina žlučových cest, sborník z 2. All-Union Conf. ter., str. 53, L., 19 * 60; Vinogradov V.V. a Winter P.I. Rány žlučovodů během cholecystektomie, chirurgie, č. 10, str. 119, 1975, bibliogr.; Vinogradov V.V., Winter P.I. a Kochiashvili V.I. Překážka žlučovodů. M., 1977, bibliogr.; Vinogradov V.V., Mazaev P.N. a Bragin F.A. Transparentní cholangiografie, M., 1969, bibliogr.; Halperin E.I. a Ostrovskaja. Kontrastní studie v chirurgii žlučových cest, M., 1964, bibliogr.; Ischenko I. N. Operace na žlučových cestách a játrech, Kyjev, 1966, bibliogr.; Lindenbraten L. D. rentgenové vyšetření jater a žlučových cest, L., 1953, bibliogr.; Littmann I. Abdominální chirurgie, trans. s tím. 412, Budapest, 1970; Mazaev P. N. a Grishkevich A. M. Duodenografie v diagnostice onemocnění žlučových cest a slinivky břišní, M., 1969, bibliogr.; P. Malle-Guy, P. J. Kestens. Syndrom po cholecystektomii, per. s French., M., 1973; Milonov O. B., Vasiliev P. X. a Sukhomlina R. A. Laparoskopická rentgenová televizní cholecystocholangioskopie, Surgery, No. 107, 1970; Multivolume Guide to Internal Medicine, ed. E. M. Tareeva, vs. 629, M., 1965, bibliogr.; Nogaller A. M. Onemocnění žlučníku a žlučových cest, M., 1969, bibliogr.; Petrov B.A. a Halperin E.I. Surgery extrahepatálních žlučových cest, M., 1971, bibliogr.; Petrova I. S. a Polyak E. 3. Radiologické studie žlučovodů, Kyjev, 1972, bibliogr.; Sitenko V. M. a Nechay A. I. Postcholecystektomický syndrom a opakované operace na žlučových cestách, L., 1972, bibliogr.; Skuya N. A. Chronická onemocnění žlučových cest, L., 1972, bibliogr.; Smirnov E. V. Chirurgické operace na žlučových cestách, L., 1974; he, Chyby, nebezpečí a komplikace během operací na žlučových cestách, M., 1976; Fedorov S. P. Gallstones a chirurgie žlučových cest, M. - L., 1934; Tskhakaya 3. A., Vinogradov V.V. a Mamamtavrishvili D.G. Chirurgie choledocholitiázy, Tbilisi, 1976, bibliogr.; Shalimov A.A. a kol., Chirurgie jater a žlučových cest, Kyjev, 1975, bibliogr.; Žlučový systém, ed. W. Taylor, Philadelphia, 1965; Dogliotti A. M. e Fogliati E. La chirurgia delle vie biliari, Torino, 1958; Gastroenterology, ed. H. L. Bockus, v. 1-4, Philadelphia, 1974-1976; Kehr H. Die Praxis der Gallenwege-Chirurgie, Wort und Bild, Bd 1-2, Miinchen, 1913; Shein C. J., Stern W. Z. a. Jakobson H. G. Commen žlučovod, Springfield, 1966, bibliogr.; Sherlock S. Nemoci jater a žlučových cest, Oxford, 1975; Stadelmann O. u. A. Die Bedeutung der retrograden Pankreato-Cholangiographie fur die klinische Diagrnostik, Fortschr. Rontgenstr., Bd 118, S. 377, 1973, Bibliogr.; Theuer D. Leber- und Gallenwegserkrankungen, Jena, 1972, Bibliogr.; Wise R. E. Intravenózní cholangiografie, Springfield, 1962, bibliogr.


L. D. Lindenbraten (rent, rad.), O. B. Milonov (zranění, onc., Chir.), S. S. Mikhailov (an.), A. M. Nogaller (met. Výzkum, nemoci) ), A.P. Shapkin (malformace).