4.2. Náhradní terapie

Substituční léčba léky obsahujícími pankreatické enzymy je předepisována u pacientů s CP, která se vyskytuje s klinickými příznaky exokrinní nedostatečnosti, zejména s jevy maldigestion, malabsorpce a steatorrhea. V této situaci je stimulace exokrinní pankreatické funkce zpravidla neúčinná.

Pankreatin - přípravek pankreatu skotu obsahující enzymy.

Tablety z Finska po 0,5 g obsahují 12 500 PIECES amylázy a proteázy a 100 PIECES lipázy. Domácí pankreatin je k dispozici v prášcích 0,5-1 g. Denní dávka pankreatinu je 5-10 g. Pankreatin se užívá 1 g 3–6krát denně před jídlem.

Oraza je kyselinovzdorný komplex proteolytických a amylolytických enzymů (z kultury houby Aspergillus oryzae) - amyláza, maltáza, proteáza, lipáza.

Lék se nerozkládá v žaludku, rozpouští se ve střevech (s alkalickou reakcí), normalizuje trávení střev a má antispasmodický účinek na střevní svaly. K dispozici ve 100 g v granulích, přiřazeno /2-1 čajová lžička granulí 3x denně během jídla nebo bezprostředně po jídle. Jedna lžička obsahuje 2 g granulí, což odpovídá 0,2 g orazy.

Panzinorm - droga skládající se z extraktu žaludeční sliznice, žlučového extraktu, pankreatinu, aminokyselin.

Extrakt sliznice žaludku obsahuje pepsin a katepsin s vysokou proteolytickou aktivitou, jakož i peptidy, které podporují uvolňování gastrinu, následnou stimulaci žaludečních žláz a uvolňování kyseliny chlorovodíkové.

Žlučový extrakt obsahuje žlučové kyseliny, které urychlují emulgaci tuků, stimulují uvolňování pankreatické lipázy a proteázy, které aktivují pankreatickou lipázu.

Pankreatin obsahuje enzymy pankreatu.

Panzinorm je dvouvrstvá droga. Vnější vrstva obsahuje pepsin, katepsin, aminokyseliny. Tato vrstva se rozpustí v žaludku. Vnitřní vrstva je odolná vůči kyselinám, rozpustná ve střevech, obsahuje pankreatin a žlučový extrakt. Panzinorm má substituční a trávicí stimulační účinek. Jedna tableta panzinorm má následující enzymatickou aktivitu: lipáza - 6000 ME, trypsin - 450 ME, chymotrypsin - 1500 ME, amyláza - 7500 ME.

Lék se užívá 1-2 tablety s jídlem 3-4 krát denně.

Festal je kombinovaný enzymatický přípravek obsahující hlavní složky pankreatu, žluči a hemicelulázy. Jedna tableta (dražé) festivalu obsahuje 6000 IU lipázy, 4500 IU amylázy, 300 IU proteázy, složky žlučových látek - 0,25 g, hemicelulázy - 0,05 g.

Festal má vysoce aktivní enzymatický účinek - zajišťuje rozklad tuků, bílkovin, uhlohydrátů. Hemiceluláza podporuje rozklad hemicelulózy - hlavní složky rostlinných membrán, která rovněž zlepšuje trávení, snižuje fermentaci a tvorbu plynu ve střevě. Žluč má choleretický účinek.

Festal se aplikuje v 1-3 tabletách s jídlem 3krát denně. Léčivo je kontraindikováno u těžkých jaterních lézí s vysokým obsahem bilirubinu, obstrukce žlučových cest, jaterního kómy, prekoma, střevní obstrukce.

Enzistal je kombinovaná zažívací látka obsahující 192 mg pankreatinu, 50 mg hemicelulázy, 25 mg žlučového extraktu v 1 tabletě.

Složení a mechanismus účinku léku je blízko festivalu, 1-2 tablety se užívají 3x denně během jídla nebo po jídle.

Pancurmen je kombinované léčivo, z toho 1 tableta obsahuje pankreatin s aktivitou amylázy 1050 IU, lipázy 875 IU, proteázy 63 IU a kurkumy - 8,5 mg.

Lék má stejný účinek jako pankreatin, tj. podporuje rozklad a trávení hlavních složek potravin - bílkovin, tuků, uhlohydrátů. Užívejte 1-2 tablety před jídlem 3krát denně.

Digestal - v 1 tabletě obsahuje pankreatin - 200 mg, žlučový extrakt skotu - 25 mg, hemiceluláza - 50 mg. Lék má podobný účinek jako festival, je předepisován pro 1-2 tablety 3x denně během jídla nebo po jídle. Kontraindikace trávicího traktu jsou stejné jako u festivalu.

Cotazim-forte je kombinovaný přípravek obsahující pankreatin, trypsin, žlučový extrakt, žlučové kyseliny (30 mg), celulázu. Lék má podobný účinek jako festival, užívá se 1 tableta 3x denně během jídla nebo po jídle.

Nygedáza - tabletový přípravek obsahující 0,02 g, každý obsahující enzym lytického účinku. Získané z damaškových semen ostružin. Nygedáza způsobuje hydrolytické odbourávání tuků rostlinného a živočišného původu. Lék je aktivní v podmínkách vysoké a normální kyselosti žaludeční šťávy a je napůl aktivní v podmínkách nízké kyselosti žaludeční šťávy.

Nygedáza je předepsána k vyrovnání nedostatečné lipolytické aktivity duodenální šťávy v důsledku patologie trávicího systému, včetně chronické pankreatitidy. Lék je předepisován perorálně 1-2 tablety 3x denně 10-30 minut před jídlem. Při normální a vysoké kyselosti žaludeční šťávy se tablety omyjí vodou, s nízkou kyselostí - žaludeční šťávou.

Kvůli nedostatku praseolitic a amylolytic v droze-

je vhodné kombinovat příjem nigidázy s příjmem pankreatinu.

Solisim - lipolytický enzym získaný z Penicillium solitum, hydrolyzuje rostlinné a živočišné tuky, což vede k kompenzaci trávení tuků, úlevě od steatorrhea, normalizaci celkových lipidů a lipázové aktivity v séru.

Lék se užívá ve 2 tabletách (40 000 LU) 3x denně během jídla nebo bezprostředně po jídle. Nejsou žádné vedlejší účinky a kontraindikace.

Somshaza je kombinovaný přípravek, který zahrnuje lipolytický enzym solisim a L-amylázu. Jedna tableta obsahuje 0,0286 g solisimu (20 000 LU) a 0,1363 g L-amylázy. Lék hydrolyzuje rostlinné a živočišné tuky a štěpí polysacharidy, v důsledku čehož je kompenzován deficit enzymatického trávení. Somilase se užívá 1 tableta 3x denně s jídlem.

Trienzym - obsahuje trypsin, lipázu, amylázu. Mechanismus účinku je stejný jako mechanismus pankreatinu. Aplikuje se 1-3 tablety 3x denně před jídlem.

Mezim-forte v 1 tabletě obsahuje 140 mg pankreatinu, 4 200 IU proteázy. Mechanismus účinku je stejný jako mechanismus pankreatinu. Aplikuje se 1-3 tablety 3x denně před jídlem.

Merkensim - kombinovaný lék, který obsahuje 400 mg pankreatinu, 75 IU bromelainu a 30 mg hovězí žluči. Bromelainy jsou koncentrovanou směsí proteolytických enzymů extrahovaných z čerstvého ovoce ananasu a jeho větví. Žlučová žluč obsahuje sodné žlučové soli.

Lék je dvouvrstvý. Vnější obal je tvořen bromelainem, který se uvolňuje v žaludku a vykazuje proteolytický účinek. Vnitřní vrstva je odolná vůči kyselině chlorovodíkové v žaludku, vstupuje do tenkého střeva, kde se uvolňuje pankreatin a žluč.

Bromelainy zůstávají účinné v širokém rozmezí pH (3-8), a proto může být léčivo předepsáno bez ohledu na množství kyseliny chlorovodíkové v žaludku.

Merkensim podporuje úplné trávení základních potravin v žaludku a tenkém střevu, a proto je účinný při nedostatečnosti pankreatu. 1-2 tablety jsou předepisovány 3krát denně po jídle.

Kreon je přípravek, ve kterém 1 želatinová tobolka obsahuje 300 mg pankreatinu v granulích odolných vůči kyselině chlorovodíkové. 1 tobolka Creonu obsahuje lipázy - 10 000 ME, amylázy - 10 000 ME, proteázy - 650 ME.

Droga má následující vlastnosti:

rychlé rozpuštění želatinových tobolek v žaludku během 4-5 minut, uvolnění a rovnoměrné rozdělení granulí odolných vůči žaludeční šťávě v chyme;

plná ochrana enzymů pankreatin citlivých na kyselinu chlorovodíkovou během průchodu kyselým prostředím žaludku a rychlé uvolňování enzymů po přijetí léčiva v dvanáctníku.

Nejsou žádné kontraindikace a vedlejší účinky. Lék se užívá 1-2 tobolky 3-4krát denně s jídlem, v případě potřeby lze denní dávku zvýšit na 12 tobolek.

Payuratrat je droga blízko kreonu. Mikrokapsle pankreatinu jsou obsaženy v želatinových kapslích s obsahem lipázy 20 000 jednotek. 1 tobolka je předepsána 3krát denně.

4.3. Poznámky k léčbě enzymatickými přípravky pro úlevu exokrinní nedostatečnosti pankreatu

Enzymatické přípravky používané k nápravě pankreatické nedostatečnosti by neměly snižovat pH žaludku, stimulovat sekreci pankreatu a zvyšovat průjem. Z tohoto důvodu jsou léky volby ty, které neobsahují žluč a extrakty žaludeční sliznice (pankreatin, somilase, solisim, triferment a

jiný). Preferovány by měly být mikrogranulární přípravky, které se rozpustí v tenkém střevě při pH 5,0 a vyšším, a přípravky, které se dobře mísí s potravou chyme (kreon, panzitrate).

Dávka enzymových přípravků závisí na stupni pankreatické nedostatečnosti (s vyšším stupněm je potřeba velká dávka léčiva) a na obsahu lipázy v přípravku. Když enzymy vstupují do tenkého střeva, jejich aktivita prudce klesá a za Treitzovým ligamentem zůstává aktivní pouze 22% trypsin a 8% lipáza. Proto se i při střední pankreatické nedostatečnosti vyskytuje nedostatek lipázy. Abyste zajistili normální trávicí proces s CP s těžkou exokrinní nedostatečností při používání dobré výživy, musíte vzít 20 000–30 000 jednotek lipázy s každým jídlem.

K normalizaci trávicího procesu jsou nutné velké dávky těch přípravků, ve kterých je obsah lipázy nízký nebo je nutné je dodatečně kombinovat, například s solysimem. Je vhodné kombinovat mezim-forte, pankreatin, triferment, merkenzym s solisimem. Současně mikrogranulární přípravky (kreon, panzitrát) obsahují velké množství lipázy a denní dávky těchto léčiv mohou být malé - od 2 do 6 tobolek denně.

Korekce creatorrhea vyžaduje nižší dávky léků, protože sekrece pankreatických proteáz po dlouhou dobu zůstává nedotčena i při výrazných strukturálních změnách pankreatu. Kromě toho je v orálních enzymových přípravcích nejprve snížena lipázová aktivita a poté proteáza.

Enzymatické přípravky pro CP s exokrinní nedostatečností jsou předepisovány na velmi dlouhou dobu, často na celý život. Jejich dávky lze snížit přísnou dietou s omezením tuku a bílkovin a měly by být zvýšeny rozšířením stravy..

Při těžkém maldigestionovém syndromu u pacientů s CP není možné stabilizovat trávení, když se užívají i maximální dávky léků (30 000 jednotek lipázy s každým jídlem). To může být způsobeno střevní dysbiózou, helminthickými invazemi, srážením žlučových kyselin a inaktivací léčiv v dvanáctníku. Nejběžnějším důvodem je však inaktivace odebraných enzymů v dvanáctníku v důsledku okyselení jeho obsahu..

Kromě toho snížení pH duodenálního obsahu zvyšuje sekreci žlučové a pankreatické šťávy, špatné enzymy a hydrogenuhličitany, což vede ke zvýšení objemu tekutiny v lumenu a ke snížení koncentrace enzymů v důsledku jejich ředění.

Aby se předešlo inaktivaci enzymů, doporučuje se předepsat je antacidy (s výhodou hydroxidem hlinitým) nebo N blokátory2-histaminové receptory a také používají léky v ochranných obalech, které se rozpouštějí při pH 4 a vyšším.

Antacida zadržují enzymy před degradací pouze tehdy, pokud intraduodenální pH je nad 4 během 90 minut po jídle.

Antacida se předepisují 15 minut před jídlem a 1 hodinu po jídle až do ukončení nebo snížení steatorrhea.

Blokátory N2-histaminové receptory (cimetidin, ranitidin, fa-motidin) se používají pro CP v kombinaci s steatorrhea na pozadí vysoké sekrece žaludku, kdy steatorrhea je rezistentní na jmenování enzymů a antacid.

V současné době jsou enzymatické přípravky předepisovány nejen pro korekci exokrinní nedostatečnosti pankreatu, ale také pro úlevu od syndromu bolesti u CP (bolest je zastavena, pravděpodobně proto, že enzymatické přípravky vytvářejí sekreční odpočinek pro pankreas na základě principu zpětné vazby). Pro úlevu od bolesti je nutné používat léky v denní dávce 2-3krát vyšší, než je obvyklé.

Je třeba také poznamenat, že pro bolest jsou nejlepší léky ty, které obsahují vysoké dávky trypsinu a chymotrypsinu (proteázy), pro malabsorpci - vysoké dávky lipázy, pro bolest a malabsorpci - trypsin a lipáza, ale nemají chemo- trypsin.

Při těžkých poruchách trávení a absorpce ve střevě je předepsána parenterální výživa, intravenózně jsou podávány směsi esenciálních aminokyselin (aminasol, alvezin), elektrolyty, intral-LDPE, multivitaminy (viz kapitola „Léčba poruch absorpční a trávicí syndromy“)..

S rozvojem intrasekretální nedostatečnosti pankreatu (diabetes mellitus závislý na inzulínu) jsou poruchy metabolismu uhlohydrátů korigovány stejným způsobem jako diabetes mellitus, tj. je předepsána léčba dietou č. 9 a inzulín.

Koupit online

Webové stránky nakladatelství Media Sphere
obsahuje materiály určené výhradně pro zdravotnické pracovníky.
Zavřením této zprávy potvrzujete, že jste certifikováni
zdravotní pracovník nebo student lékařské vzdělávací instituce.

koronavirus

Profesionální chat moskevských anesteziologů-resuscitátorů poskytuje přístup k živé a neustále aktualizované knihovně materiálů vztahujících se k COVID-19. Knihovna je denně doplňována úsilím mezinárodní komunity lékařů, kteří nyní pracují v epidemických zónách, a zahrnuje pracovní materiály na podporu pacientů a organizování práce zdravotnických zařízení.

Materiály jsou vybírány lékaři a překládány dobrovolnými překladateli:

Enzymové přípravky (substituční terapie)

Ingitril

Kontrikal, Trasilol, Gordoks

Hepatoprotektory.

Enzymatické přípravky.

Antenzymové přípravky.

Podle MDK 01.01. Farmakologie

Přednáška číslo 20

METODICKÝ ROZVOJ

na téma: „Léky ovlivňující pankreatický systém - hepatobiliární systém“

MDK 01.01.1 "Farmakologie"

Speciality 060301 Lékárna

Předmět: „Léky ovlivňující pankreatický - hepatobiliární systém“

Plán:

1. Klasifikace léčiv ovlivňujících pankreas - hepatobiliární systém

2. Léky na pankreatickou dysfunkci:

1. Klasifikace léčiv ovlivňujících pankreatický - hepatobiliární systém:

1. Léky používané pro zhoršenou funkci pankreatu:

a) přípravky na ochranu rostlin

b) enzymatické přípravky;

2. Hepatotropní léčiva:

b) choleretika;

c) cholelitolytika.

2. Léky používané pro pankreatickou dysfunkci.

Slinivka je velmi důležitým sekrečním orgánem, druhým největším železem zažívacího systému (po játrech). Hraje obrovskou roli v metabolických a trávicích procesech..

Pankreatitida (lat. Pankreat - pankreas + - zánět) je onemocnění, při kterém je pozorován zánět slinivky břišní.

antienzymové přípravky.

Akutní pankreatitida je akutní aseptický zánět slinivky břišní, který je založen na poškození tkáně žlázy vlastními enzymy..

Mechanismus účinku: snižují aktivitu pankreatických enzymů a brání ničení tkáně žlázy.

Aplikace:

2. chronická recidivující pankreatitida,

3. pankreatická nekróza,

4. pro prevenci pooperační pankreatitidy

Vedlejší efekty:

1. alergický - až na anafylaktický šok, bronchospasmus,

2.s rychlým podáním - nevolnost, zvracení,

3. arteriální hypotenze, tachykardie

Kontraindikace:

FV: Contrikal (zesílení z 10 000 jednotek s r-le, in / in)

Trasilol (fl. 500 000 jednotek, hm / hm)

Gordoks (zesilovač pro 10 000 jednotek s r-l, in / in)

PV: amp. 15 a 20 jednotek + r-l, (iv)

enzymové přípravky.

Chronická pankreatitida je progresivní zánětlivé onemocnění slinivky břišní, doprovázené výrazným porušením jeho funkce.

Mechanismus účinku:

1. přípravky obsahují pankreatin s enzymatickou aktivitou: lipáza, amyláza, proteáza, které rozkládají a usnadňují trávení tuků, bílkovin, uhlohydrátů a přispívají k jejich plné absorpci;

2. stimulují uvolňování vlastních enzymů slinivky břišní, žaludku a střev.

Aplikace:

3.hypo - a anacidní gastritida

6. v případě narušení stravy

7. po gastrointestinální chirurgii

Vedlejší efekty:

1. průjem nebo zácpa,

2. žaludeční potíže,

Kontraindikace:

2. akutní pankreatitida nebo exacerbace chronické pankreatitidy.

Ne. P / pPřípravyForma vydání, způsob podání
Vezměte 1 tabletu (tobolku), s jídlem, 3-4 krát denně, tabletu nekousejte
1.Pankreatin pankreatinPV: tablety p / o č. 60
2.Creon KreonPV: tobolky č. 20
3.Mezym fortePV: tablety p / o č. 20, č. 80
4.Panzytrat PancytratPV: tobolky č. 30
5.Micrasim MicrasimPV: tobolky č. 50
6.Penzital PenzitalPV: tablety p / o č. 20, č. 100
7.EnzystalPV: tablety p / o č. 20, č. 80
8.Digestal DigestalFV: dragee č. 20
9.Festal FestalFV: dragee č. 20, č. 100
10.PanzynormPV: dražé číslo 80; tablety forte p / o č. 30
jedenáct.Pancreoflat PankreoflatPV: tablety p / o č. 25, č. 50, č. 100
12.Pepfiz PepfizPV: šumivé tablety č. 14 (během jídla nebo po jídle, předem rozpuštěné v 1/2 sklenici vody, 1–2 tablety. 2-3krát denně.)
13.UnienzymPV: tablety p / o č. 20, 100 (1 tableta 1–2 krát denně, po jídle)
14.Wobenzym WobenzymPV: tablety č. 20, 100 (podle schématu)
|další přednáška ==>
|Téma 4. Příprava surovin pro vysoké pece

Datum přidání: 2014-01-04; Zobrazení: 441; Porušení autorských práv?

Váš názor je pro nás důležitý! Byl publikovaný materiál užitečný? Ano | Ne

Substituční terapie enzymů

Sablin O.A., Butenko E.V..
Enzymatické přípravky v gastroenterologii
Nabídky dodavatelů a výrobců, popisy z "Encyklopedie léčiv" lze nalézt na odkazech v sekci Základní enzymatické přípravky. Enzymatické přípravky jsou skupinou farmakologických látek, které přispívají ke zlepšení trávicího procesu. Trávicí poruchy různé závažnosti se vyskytují téměř u všech onemocnění gastrointestinálního traktu.

Příčiny poruch trávení jsou velmi rozmanité a mohou být následující:

1. Nedostatek trávení břicha způsobený:
Pankreatogenní exokrinní nedostatečnost s:

  • - chronická pankreatitida, pankreatické kameny
  • - mezisoučet slinivky břišní
  • - rakovina slinivky
  • - pankreatická fistula
  • - cystická fibróza
  • - kwashiorkor

· Snížení aktivity enterokinázy a inaktivace pankreatických enzymů ve střevě:
  • - Zollinger-Ellisonův syndrom
  • - duodenální vřed
  • - duodenitida
  • - dysbióza tenkého střeva

Porušení přenosu střevního obsahu a narušené míchání enzymů s potravou chyme s:
  • - duodeno- a gastrostáza
  • - střevní pseudoobstrukce
  • - syndrom dráždivého tračníku
  • - stavy po operacích vagotomie a drenáže

· Snížení koncentrace enzymů v důsledku ředění:
  • - postgastroektomický syndrom
  • - dysbióza tenkého střeva
  • - stav po cholecystektomii

Porušení produkce cholecystokininu, pankreosiminu, sekretinu, nedostatek žlučových kyselin v tenkém střevě, vrozený nebo s:
  • - biliární obstrukce
  • - těžká hepatitida
  • - primární biliární cirhóza
  • - patologie terminálního tenkého střeva
  • - dysbióza tenkého střeva
  • - ošetření cholesterolu

Nedostatek žaludku u:
  • - gastrektomie, gastrektomie
  • - atrofická gastritida

2. Porušení trávicího ústrojí s:

  • deficience disacharidázy (vrozená, získaná laktáza nebo jiná disacharidáza)
  • narušení intracelulárního transportu složek potravin v důsledku smrti enterocytů (Crohnova choroba, celiakální enteropatie, sarkoidóza, záření, ischemická a jiná enteritida)

3. Porušení odtoku lymfy ze střev (obstrukce lymfatických kanálků):
  • - lymfangectasia
  • - lymfom
  • - střevní tuberkulóza
  • - karcinoid

4. Kombinovaná porušení s:
  • - cukrovka
  • - giardiasis
  • - hypertyreóza
  • - hypogamaglobulinémie
  • - amyloidóza
  • - AIDS
Téměř všechny výše uvedené stavy, do té či oné míry, jsou indikací pro jmenování enzymové terapie.

Přes různé příčiny zažívacího traktu způsobují nejvýraznější poruchy nemoci slinivky břišní, které jsou doprovázeny primární nedostatečností pankreatu. Vyskytuje se u onemocnění slinivky břišní v kombinaci s nedostatečností jeho exokrinní funkce (chronická pankreatitida, pankreatická fibróza atd.).

V klinické praxi je častější sekundární nebo relativní nedostatečnost pankreatu, obvykle způsobená požitím neobvyklého jídla, jeho nadměrným množstvím nebo dočasnými poruchami funkce pankreatu. Pankreatická nedostatečnost omezuje vstřebávání potravy a může vést ke zhoršené absorpci.

Substituční terapie enzymů je hlavním zaměřením v léčbě pacientů se zhoršeným trávicím syndromem, zejména pokud není možné eliminovat příčiny jejího vývoje. V současné době existuje v klinické praxi velké množství enzymatických přípravků, které se liší kombinací složek, enzymatickou aktivitou, způsobem výroby a formou uvolňování.

V klinické praxi je výběr a dávkování enzymových přípravků určován těmito hlavními faktory:
1. složení a množství aktivních trávicích enzymů, které zajišťují rozklad živin
2. forma uvolňování léčiva

  • o zajištění stability enzymů vůči působení kyseliny chlorovodíkové
  • o zajištění rychlého uvolňování enzymů v dvanáctníku
  • o zajištění uvolňování enzymů v rozmezí 5-7 jednotek. pH
3. dobrá tolerance a absence nežádoucích účinků
4. dlouhá trvanlivost

Složení enzymových přípravků
V případě poruch trávení se používají různé léky obsahující enzymy. V závislosti na složení lze enzymatické přípravky rozdělit do několika skupin:

  • 1. Výtažky ze žaludeční sliznice, jejíž hlavní účinnou látkou je pepsin (abomin, acidinpepsin).
  • 2. Pankreatické enzymy reprezentované amylázou, lipázou a trypsinem (pankreatin, pankrearát, mesim forte, creon).
  • 3. Kombinované enzymy obsahující pankreatin v kombinaci se žlučovými složkami, hemicelulózou a dalšími doplňkovými složkami (trávicí, sváteční, panzinorm-forte, enzistální).
  • 4. Rostlinné enzymy reprezentované papainem, fungální amylázou, proteázou, lipázou a dalšími enzymy (pepphys, oraza).
  • 5. Kombinované enzymy obsahující pankreatin v kombinaci s rostlinnými enzymy, vitamíny (Wobenzym).
  • 6. Disacharidázy (tilaktáza).
    První skupina enzymů je zaměřena hlavně na korekci sekreční dysfunkce žaludku. Pepsin, katepsin a peptidázy obsažené v jejich složení štěpí téměř všechny přírodní proteiny. Tyto léky se používají hlavně pro atrofickou gastritidu, neměly by být předepisovány pro onemocnění, která se vyskytují na pozadí normální nebo zvýšené tvorby kyseliny.

    Léky, včetně pankreatických enzymů, se používají k nápravě zažívacích potíží ak regulaci funkcí pankreatu. Tradičně se k tomu používají komplexní přípravky obsahující hlavní enzymy pankreatu domácích zvířat (především lipáza, trypsin, chymotrypsin a amyláza). Tyto enzymy poskytují dostatečné spektrum trávicí aktivity (tabulka 1) a přispívají k úlevě od klinických příznaků exokrinní nedostatečnosti pankreatu, mezi které patří snížení chuti k jídlu, nauzea, dunění v břiše, nadýmání, steato-, creato- a amylorrhea.

    Tabulka 1. Mechanismy působení enzymů pankreatu

    EnzymyHydrolytické štěpné místo
    Lipolytický:
    lipáza
    Etherové připojení
    v pozicích 1 a 3 triglyceridů
    Proteolytický:
    trypsin chymotrypsin
    elastáza
    Vnitřní peptidové vazby mezi zbytky:
    esenciální aminokyseliny
    aromatické aminokyseliny
    hydrofobní aminokyseliny v elastinu
    Amylolytic:
    alfa amyláza
    alfa-1,4-glykosidické vazby v glukózových polymerech

    Léky se liší v aktivitě složek, které by měly být brány v úvahu při jejich výběru pro konkrétního pacienta (tabulka. 2). Amyláza, která je součástí komplexu, rozkládá škrob a pektiny na jednoduché cukry - sacharózu a maltózu. Amyláza štěpí hlavně extracelulární polysacharidy (škrob, glykogen) a prakticky se nepodílí na hydrolýze rostlinných vláken.

    Proteázami v enzymatických přípravcích jsou převážně chymotrypsin a trypsin. Ten je spolu s proteolytickou aktivitou schopen inaktivovat faktor uvolňující cholecystokinin, což má za následek snížení hladiny cholecystokininu v krvi a sekreci pankreatu na základě zpětné vazby.

    Kromě toho je trypsin důležitým faktorem při regulaci motility střev. To je důsledkem interakce s enterocyty receptoru RAP-2. Lipáza se podílí na hydrolýze neutrálního tuku v tenkém střevě.

    Kombinované léky spolu s pankreatinem obsahují žlučové kyseliny, hemicelulázu, simethikon, rostlinnou choleretiku (kurkuma) atd..

    Tabulka 2 není uvedena v online verzi článku.
    ZÁKLADNÍ PRODUKTY ENZYMU

    Acidin-pepsinPanzistal
    Wobenzym Pankreatin
    Digestal Pancreoflat
    Ipental Pancurmen
    Creon 8000 Pancytrate 10 000
    Creon 25000 Pansitrat 25 000
    Lycrease Pepfiz
    Mezim Forte Solisim
    Mezim-forte 10 000Tilaktáza
    Mercenzym Ferestal
    Nygeda Festal
    OrazaFestal N
    Panzinorm forte Enzistální

    Zavádění žlučových kyselin do přípravku významně mění jeho účinek na funkci zažívacích žláz a motilitu gastrointestinálního traktu. Přípravky obsahující žlučové kyseliny zvyšují sekreci pankreatu a cholerezi, stimulují motilitu střeva a žlučníku. Žlučové kyseliny zvyšují osmotický tlak střevního obsahu. V podmínkách mikrobiální kontaminace střeva dochází k jejich dekonjugaci, která v některých případech podporuje aktivaci cAMP enterocytů s následným rozvojem osmotické a sekreční průjmy.

    Kombinované přípravky obsahující složky žlučové a hemicelulázy vytvářejí optimální podmínky pro rychlé a úplné štěpení bílkovin, tuků a uhlohydrátů v dvanáctníku a jejunu. Léky jsou předepisovány pro nedostatečnou exokrinní pankreatickou funkci, v kombinaci s patologií jater, biliárního systému, při porušení funkce žvýkání, sedavého životního stylu, krátkodobých chyb v potravě.

    Přítomnost kombinovaných přípravků, kromě pankreatických enzymů, složek žlučových, pepsinových a aminokyselinových hydrochloridů (panzinorm) zajišťuje normalizaci trávení u pacientů s hypokyselinou nebo anacidní gastritidou. U těchto pacientů je zpravidla funkce pankreatu, tvorba žlučů a vylučování žlučových cest.

    Hemiceluláza, která je součástí některých léků (svátečních), podporuje rozklad rostlinné vlákniny v lumen tenkého střeva, normalizaci střevní mikroflóry.

    Mnoho enzymatických přípravků obsahuje simethicone nebo dimethicone, které snižují povrchové napětí plynových bublin, v důsledku čehož se rozpadají a jsou absorbovány stěnami žaludku nebo střev.

    Enzymatické přípravky na rostlinné bázi obsahují papain nebo fungální amylázu, proteázu, lipázu (pepphys, oraza). Papain a proteázy hydrolyzují proteiny, fungální amyláza - uhlohydráty, lipáza, respektive - tuky.

    Kromě výše uvedených tří skupin existují malé skupiny kombinovaných enzymatických přípravků rostlinného původu v kombinaci s pankreatinem, vitamíny (wobenzym) a disacharidázy (tilaktáza)..

    Forma uvolňování léčiva je důležitým faktorem určujícím účinnost léčby. Většina enzymatických přípravků je k dispozici ve formě dražé nebo tablet v enterosolventních povlacích, které chrání enzymy před uvolňováním v žaludku a ničením žaludeční šťávou kyselinou chlorovodíkovou. Velikost většiny tablet nebo dražé je 5 mm nebo více. Je však známo, že pevné částice o průměru nejvýše 2 mm mohou být evakuovány ze žaludku současně s potravou. Větší částice, zejména enzymatické přípravky v tabletách nebo dražé, jsou evakuovány během inter-trávicího období, kdy potravinový chyme chybí v dvanáctníku. V důsledku toho se drogy nemísí s jídlem a nejsou aktivně zapojeny do trávení..

    Pro zajištění rychlého a homogenního smíchání enzymů s potravinovým chymem byly vytvořeny enzymatické přípravky nové generace ve formě mikrotablet (pancytrát) a mikrosfér (kreon, lycreasa), jejichž průměr nepřesahuje 2 mm. Přípravky jsou potaženy enterosolventními (enterosolventními) membránami a jsou uzavřeny v želatinových tobolkách. Při požití se želatinové tobolky rychle rozpustí, mikrotablety se smísí s jídlem a postupně vstoupí do dvanáctníku. Při pH duodenálního obsahu nad 5,5 se membrány rozpustí a enzymy začnou působit na velkém povrchu. V tomto případě se fyziologické procesy trávení prakticky reprodukují, když se pankreatická šťáva vylučuje po částech v reakci na periodický příjem potravy ze žaludku.

    Stručné farmakologické vlastnosti

    Acidin-pepsin je léčivo obsahující proteolytický enzym. Získané ze sliznice žaludku prasat. Tablety o obsahu 0,5 a 0,25 g obsahují 1 díl pepsinu, 4 díly acidinu (betain hydrochlorid). Jsou předepisovány pro hypo- a anacidní gastritidu, 0,5 g 3-4krát denně s jídlem. Rozpouštějí se tablety? sklenice vody.

    Wobenzym je kombinovaný přípravek obsahující vysoce aktivní enzymy rostlinného a živočišného původu. Kromě pankreatinu obsahuje papain (z rostliny Carica Papaya), bromelain (z obyčejného ananasu) a rutosid (skupina vitamínu P). Od té doby zaujímá zvláštní místo v řadě enzymatických přípravků Spolu s výraznými enzymatickými vlastnostmi má protizánětlivé, dekongesční, fibrinolytické a sekundární analgetické účinky. Rozsah aplikací je velmi široký. Používá se při pankreatitidě, ulcerativní kolitidě, Crohnově chorobě, úrazech, autoimunních onkologických, urologických a gynekologických onemocněních. Dávka se nastavuje individuálně a pohybuje se v rozmezí 5 až 10 tablet 3x denně.

    Trávicí trakt - obsahuje pankreatin, výtažky ze žlučového skotu a hemicelulázu. Lék je předepisován pro 1-2 tablety 3x denně během jídla nebo po jídle. Kreon je přípravek v želatinové kapsli, který obsahuje velké množství pankreatinu v granulích odolných vůči kyselině chlorovodíkové. Léčivo se vyznačuje rychlým (během 4 až 5 minut) rozpouštěním želatinových tobolek v žaludku, uvolňováním a rovnoměrnou distribucí granulí odolných vůči žaludeční šťávě v chyme. Granule volně procházejí pylorickým svěračem současně s chymem do dvanáctníku, zcela chrání enzymy pankreatinu během průchodu kyselým prostředím žaludku a vyznačují se rychlým uvolňováním enzymů po přijetí léčiva v dvanáctníku..

    Lycrease je enzymatický přípravek založený na extraktu získaném mletím, odmaštěním a sušením čerstvého nebo zmrazeného slinivky břišní. Tobolky obsahují mikrokuličky o průměru 1-1,2 mm, obsahující pankreatin, jsou stabilní a nerozkládají se v prostředí žaludku s pH pod 5,5. U dyspeptických poruch je předepsáno 1-3 kapsle / den, u chronické pankreatitidy 3-6 kapslí / den..

    Mezim-forte - je často předepisován pro korekci krátkodobých a menších pankreatických dysfunkcí. Mezim-forte tablety jsou potaženy speciální glazurou, která chrání složky léčiva před agresivními účinky kyselého prostředí žaludku. Aplikuje se 1-3 tablety 3x denně před jídlem.

    Merkensim - kombinovaný lék, který obsahuje 400 mg pankreatinu, 75 jednotek. bromelain a 30 mg hovězí žluč. Bromelainy jsou koncentrovanou směsí proteolytických enzymů extrahovaných z čerstvého ovoce ananasu a jeho větví. Lék je dvouvrstvý. Vnější vrstva je bromelain, který se uvolňuje v žaludku a vykazuje proteolytický účinek. Vnitřní vrstva je odolná vůči žaludeční kyselině chlorovodíkové, vstupuje do tenkého střeva, kde se uvolňuje pankreatin a žluč. Bromelainy zůstávají účinné v širokém rozmezí pH (3-8), a proto může být léčivo předepsáno bez ohledu na množství kyseliny chlorovodíkové v žaludku. Merkenzym se předepisuje 1–2 tablety 3x denně po jídle.

    Nygedáza je tabletový přípravek o obsahu 0,02 g, z nichž každý obsahuje lipolytický enzym. Získané z damaškových semen ostružin. Nygedáza způsobuje hydrolytické odbourávání tuků rostlinného a živočišného původu. Lék je aktivní v podmínkách vysoké a normální kyselosti žaludeční šťávy a je napůl aktivní v podmínkách nízké kyselosti žaludeční šťávy. Lék je předepisován perorálně 1-2 tablety 3x denně 10-30 minut před jídlem. V souvislosti s nepřítomností proteolytických a amylolytických enzymů v přípravku je vhodné kombinovat nigedázu s pankreatinem.

    Oraza je kyselinovzdorný komplex proteolytických a amylolytických enzymů (z kultury houby Aspergillus oryzae), sestávající z amylázy, maltázy, proteázy, lipázy. Lék se nerozkládá v žaludku, rozpouští se ve střevech (při alkalickém pH) Přiřazeno 0,5 l čajové lžičky granulí 3x denně během jídla nebo bezprostředně po jídle. Jedna lžička obsahuje 2 g granulí, což odpovídá 0,2 g orazy.

    Panzinorm - droga skládající se z extraktu žaludeční sliznice, extraktu žluči, pankreatinu, aminokyselin. Extrakt žaludeční sliznice obsahuje pepsin a katepsin s vysokou proteolytickou aktivitou, jakož i peptidy, které podporují uvolňování gastrinu, následnou stimulaci žaludečních žláz a uvolňování kyseliny chlorovodíkové. Panzinorm je dvouvrstvá droga. Vnější vrstva obsahuje pepsin, katepsin, aminokyseliny. Tato vrstva se rozpustí v žaludku. Vnitřní vrstva je odolná vůči kyselinám, rozpustná ve střevech, obsahuje pankreatin a žlučový extrakt. Panzinorm má substituční a trávicí stimulační účinek. Lék se užívá ve 1-2 dražé s jídlem 3-4krát denně.

    Pankreatin je přípravek pankreatu skotu, který obsahuje enzymy. Denní dávka pankreatinu je 5 až 10 g. Pankreatin se užívá 1 g 3 až 6krát denně před jídlem.

    Pancurmen je kombinovaný přípravek, z čehož 1 tableta obsahuje pankreatin a kurkuma (choleretikum). Užívejte 1-2 tablety před jídlem 3krát denně.
    Pancytrate je lék nové generace s vysokým obsahem pankreatinu. Má farmakodynamiku podobnou kreonu. Želatinové tobolky obsahují mikrotablety ve speciální enterosolventní vrstvě odolné vůči žaludeční šťávě, která zaručuje uvolnění všech enzymů ve střevě. Předepisuje se 1 tobolka 3krát denně. Pepphiz - obsahuje rostlinné enzymy (papain, diastáza) a simethicone. Na rozdíl od jiných enzymatických přípravků se pefyphus vyrábí ve formě šumivých rozpustných tablet s pomerančovou příchutí, které po rozpuštění ve vodě uvolňují citrát sodný a draselný. Neutralizují kyselinu chlorovodíkovou v žaludku a snižují pálení žáhy. Droga se používá v případě kocovinového syndromu, přejídání, silného pití piva, kávy, kvasu, nápojů obsahujících plyn, potravin bohatých na uhlohydráty, prudké změny v charakteru výživy. Aplikujte 1 tabletu 2-3krát denně po jídle.

    Solisim je lipolytický enzym získaný z Perucillium solitum, který hydrolyzuje rostlinné a živočišné tuky, což vede k úlevě od steatorrhea, normalizaci celkových lipidů a lipázové aktivitě krevního séra. Lék se užívá ve 2 tabletách (40 000 LU) 3x denně během jídla nebo bezprostředně po jídle. Tilaktáza je trávicí enzym, kterým je laktáza, která se nachází na okraji kartáče sliznice jejunum a proximálního ilea. Rozkládá laktózu na jednoduché cukry. Při konzumaci mléka nebo mléčných výrobků přiřaďte uvnitř 250-500 mg. Lék může být přidán do potravin obsahujících laktózu..

    Festální, enzymatické, panzistální kombinované enzymatické přípravky obsahující hlavní složky pankreatu, žluči a hemicelulázy. Aplikujte 1-3 dražé s jídlem 3x denně.

    Klinické vlastnosti aplikace

    Jedním z důležitých faktorů určujících úspěšnost léčby je správná volba enzymatického přípravku, jeho dávka a délka léčby. Při výběru léku se bere v úvahu povaha choroby a mechanismy, které jsou základem zažívací poruchy. Volba dávky enzymatického přípravku je určena závažností základního onemocnění a stupněm funkčních poruch poškozeného orgánu. Proto je použití středně aktivních pankreatických enzymů vhodné v „hraničních“ podmínkách, kdy dochází k menším porušením slinivky břišní, doprovázejícím různé choroby horního zažívacího traktu nebo k chybám s jídlem, přejídáním, nadbytkem alkoholu.

    V tomto případě se u pacientů vyskytují subjektivní obtíže s malátností, občas nevolností, těžkostí v břiše po jídle. Podobné příznaky se objevují, když se přejídáte, berete neobvyklé, „neznámé“ jídlo. To je běžné zejména u lidí, kteří jsou na dovolené mimo obvyklé bydliště. Nová strava, nové minerální složení vody a produktů způsobuje poruchy trávení. Po 20-30 minutách po jídle se někdy může vyskytnout krátkodobá bolest nebo bolest v pupeční oblasti. Kromě toho může dojít ke krátkodobé poruše stolice ve formě jejího změkčení (tzv. „Cestovní průjem“), objevuje se flutulence. Při objektivním klinickém a laboratorním vyšetření však žádné výrazné změny zpravidla nejsou stanoveny.

    U pacientů s chronickou pankreatitidou je vhodné pro substituční terapii jmenovat velké dávky nebo vysoce aktivní enzymy. V tomto případě závisí dávka enzymů na stupni exokrinní nedostatečnosti, individuálních stravovacích návycích a přání pacienta dodržovat dietu. S mírnou steatorrhea, která není doprovázena průjem a hubnutí, je korekce trávení dosaženo nízkotučné stravy nebo 10 000 pansitrate.

    Je nesmírně důležité vzít v úvahu, že dávka enzymových přípravků závisí na stupni pankreatické nedostatečnosti a na obsahu lipázy v přípravku. Když enzymy vstupují do tenkého střeva, jejich aktivita prudce klesá a již za Treitzovým vazem zůstává aktivní pouze 22% trypsin a 8% lipáza. Proto se i při střední pankreatické nedostatečnosti vyskytuje nedostatek lipázy.

    S steatorrhea, více než 15 g tuku denně, stejně jako v případě průjmu a hubnutí, strava zpravidla nedává významný účinek. Takovým pacientům je při každém jídle ukázáno jmenování kapslí pancitrátu nebo kreonu obsahujících 25 000 lipáz. V tomto případě můžete dietu rozšířit o rostlinné tuky až do 60-70 g / den. U některých pacientů však příznaky poruch trávení přetrvávají i při použití vysokých dávek enzymů. Další zvýšení dávky ve většině případů nezlepšuje výsledky léčby..

    Hlavní důvody neúčinnosti enzymatické terapie jsou:

    • · Inaktivace enzymů v dvanáctníku v důsledku okyselení jeho obsahu;
    • · Doprovodná onemocnění tenkého střeva (helmintické invaze, střevní dysbióza atd.);
    • Duodenostasis;
    • · Nedodržení doporučeného léčebného režimu pacienty;
    • · Použití enzymů, které ztratily svou aktivitu.

    Aktivita enzymových přípravků do značné míry závisí na faktorech, jako je intraduodenální pH a motilita tenkého střeva, které zajišťují optimální trvání kontaktu enzymů s potravou chyme. Při poklesu pH v duodenu o méně než 4 dochází k nevratné inaktivaci lipázy, méně než 3,5 - trypsinu. Při pH nižším než 5 je pozorováno vysrážení žlučových solí, které je doprovázeno narušenou emulgací tuků, snížením počtu micel žlučových a mastných kyselin a snížením jejich absorpce.

    Hlavní příčiny duodenální acidifikace jsou zvýšená sekrece kyseliny chlorovodíkové, snížená sekrece bikarbonátů. V těchto případech se spolu s enzymatickými přípravky používají blokátory H2 histaminového receptoru (ranitidin, famotidin) nebo inhibitory protonové pumpy (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol) ke zvýšení intraduodenálního pH. Dávky léků a délka léčby se stanoví individuálně v závislosti na vedoucím mechanismu tohoto porušení. Poruchy motility tenkého střeva jsou také doprovázeny narušeným smícháním enzymových přípravků s potravou chyme, což snižuje jejich účinnost. Použití mikrotabletových a mikrosférických přípravků (pancytrát, kreon, lycreasa), jakož i další použití látek, které normalizují střevní motilitu (antispasmodika, prokinetika), mohou výrazně zlepšit výsledky léčby.

    S dysbiózou tenkého střeva je možné zvýšit účinnost enzymatické terapie předepisováním eubiotik pro dekontaminaci tenkého střeva.

    Výběr kombinovaných enzymatických přípravků je důležitý při kombinaci nemocí žlučového systému a jater s poruchami trávení. Je však třeba si uvědomit, že užívání léčiv se žlučovými kyselinami může zvýšit intoxikaci při těžké chronické hepatitidě a cirhóze. V případě syndromu chronického průjmu, v podmínkách sekundární malabsorpce žlučových kyselin ve střevě, může jejich další podávání zvýšit průjem. U pacientů s duodenogastrickým refluxem je použití enzymatických přípravků obsahujících žlučové kyseliny (sváteční, trávicí, panzystální atd.) Nevhodné, protože za těchto podmínek žlučové kyseliny zvyšují škodlivý účinek refluxu na žaludeční sliznici. Nyní bylo zjištěno, že při exacerbaci chronické pankreatitidy pomáhá enzymatická substituční terapie reverzní inhibici sekrece žlázy, snižuje hypertenzi v duktech a vede k analgetickému účinku..

    Je důležité vzít v úvahu, že v případě chronické pankreatitidy by enzymatické přípravky neměly snižovat pH žaludku, stimulovat sekreci pankreatu a zvyšovat průjem. Drogy volby v takových případech jsou ty, které neobsahují žluč a extrakty žaludeční sliznice (pankreatin, somilase, solisim, triferment, kreon, pancytrát atd.). Za hyperkyselinových podmínek je patogeneticky nerozumné zahrnout lékové formy obsahující složky žaludeční šťávy (panzinorm) do komplexní terapie. Použití panzinorm pro hyperkyselinovou gastritidu, peptická vředová choroba zvyšuje aktivitu proteolytických enzymů, zvyšuje kyselost žaludku, což klinicky může projevovat takové oslabující příznaky jako pálení žáhy.

    Korekce creatorrhea vyžaduje nižší dávky léků, protože sekrece pankreatických proteáz po dlouhou dobu zůstává nedotčena i při výrazných strukturálních změnách pankreatu. Kromě toho je v orálních enzymových přípravcích primárně snížena lipázová aktivita a poté proteáza. Enzymatické přípravky pro CP s exokrinní nedostatečností jsou předepisovány na velmi dlouhou dobu, často na celý život. Jejich dávky lze snížit přísnou dietou s omezením tuku a bílkovin a měly by být zvýšeny rozšířením stravy..

    Účinnost léčby enzymatickými přípravky je hodnocena klinicky a laboratorními diagnostickými metodami. V tomto případě je nejvíce informativní koprologické vyšetření výkalů a testů založených na stanovení vylučování tuku výkaly. Studie se provádějí podle metody Van de Chamber (kvantitativní stanovení tuků ve stolici), infračervené spektrofotometrie, radioizotopu a dalších metod.
    K posouzení exokrinní nedostatečnosti pankreatu se v současnosti široce používá test elastázy. Na rozdíl od stávajících neinvazivních testů může test elastázy detekovat endokrinní nedostatečnost pankreatu v raných stádiích nemoci. Elastáza ve stolici odráží nejvíce spolehlivě exokrinní pankreatickou nedostatečnost, protože na rozdíl od jiných enzymů není deaktivován během průchodu střevy. Standardní koprologický test elastázy obsahuje monoklonální protilátky proti lidské pankreatické elastáze.

    Tolerance a vedlejší účinky

    Vedlejší účinky při použití enzymatických přípravků jsou mimořádně vzácné (méně než 1%) a jsou nejčastěji závislé na dávce.
    U moči pacientů užívajících vysoké dávky enzymů pankreatu mohou být pozorovány zvýšené hladiny kyseliny močové. Hyperurikosurie podporuje srážení kyseliny močové v tubulárním aparátu ledviny, vytváří podmínky pro rozvoj urolitiázy. U pacientů s cystickou fibrózou je po dlouhou dobu pomocí vysokých dávek pankreatických enzymů možný vývoj intersticiální fibrózy. U celiakie se na pozadí atrofie sliznice tenkého střeva v krvi pacientů dramaticky mění výměna purinových bází s akumulací vysokých koncentrací kyseliny močové a zvýšením jeho vylučování. Enzymatické přípravky se používají opatrně u pacientů s dnou. V některých případech mohou být pacienti užívající enzymy narušeni průjmem, zácpou, nepohodlí v žaludku, nevolností, podrážděním perianální oblasti. Hlavní kontraindikace pro podávání enzymatických přípravků obsahujících žlučové složky jsou akutní a chronická pankreatitida, akutní a závažná chronická onemocnění jater, průjem, zánětlivá onemocnění střev, alergické reakce v anamnéze vepřového nebo hovězího masa.

    Léčba enzymatickými přípravky by tedy měla být prováděna odlišně, přičemž by se měl brát v úvahu mechanismus vývoje nemoci, která je základem poruch trávení. Přítomnost vysoce aktivních mikrotabletovaných a mikrogranulárních léků k dispozici lékaři může výrazně zvýšit účinnost enzymatické léčby.

    Literatura:
    1. Grebenev A.L., Myagkova L.P. Střevní nemoc. M., 1994.- 397s.
    2. Grigoriev P.Ya, Yakovenko A.V. Referenční příručka pro gastroenterologii. M., 1997. - 476 s.
    3. Zlatkina A.R., Belousova E.A., Nikitina N.Yu., Sileverstova T.R. Moderní enzymatická terapie chronické pankreatitidy. Rossi journal gastroenterol., hepatol., coloproctol., 1997.- č. 7 (5).- P.109-111.
    4. Ivashkin V. T., Minasyan G.A. Léčba chronické pankreatitidy. Rossi journal gastroenterol., hepatol., coloproctol., 1996.- č. 5 (4) - S.10-17.
    5. Kokueva OV Léčba chronické pankreatitidy - Krasnodar, 2000.- 48s.
    6. Jakovenko EP Enzymatické přípravky v klinické praxi // Klin. Pharmacol. 1998, B.7 No. 1.- P.1-5.